自1954年德巴基（DeBakey）和庫利（Cooley）開展主動脈弓人工血管替換術以來，隨著手術技術、麻醉、體外循環及材料科學的不斷發展，主動脈弓部手術的臨床治療效果有了長足的進步。

　　然而，在主動脈弓部手術實施過程中須保護的器官眾多，其中，神經係統並發症仍然是主動脈弓部手術麵臨的一個嚴峻挑戰。各種形式的神經係統並發症，包括一過性神經係統功能障礙（TND）和永久性神經係統損傷（PND），都是導致主動脈弓部手術患者發生術後並發症及死亡率增加的主要因素，而術中神經係統損傷是造成術後發生PND和TND的主要原因。

　　現介紹幾種主動脈弓部手術常用的動脈插管技術，包括手術方法的選擇和體外循環，希望有助於減少臨床實踐中主動脈弓部手術的神經係統並發症。

　　主動脈弓部手術常用動脈插管技術

　　主動脈弓部手術體外循環的建立與常規體外循環不同。在主動脈弓部手術過程中，須進行選擇性腦灌注，且此類手術大多需要同時處理升主動脈病變。因此，動脈插管的部位一般選擇無名動脈、左頸總動脈、腋動脈或股動脈。 

　　早期也有研究者報告，采用切開主動脈弓直接灌注無名動脈和左頸總動脈的方法來保證灌注。但該法操作費時，並且在插管時須暫停腦部供血，切開主動脈弓灌注過程中可能發生粥樣硬化斑塊脫落、血栓脫落、氣栓形成等情況，近年來較少使用。

　　右腋動脈插管法

　　主動脈夾層手術一般不選用股動脈插管，尤其是斯坦福（Stanford）A型主動脈夾層。因其真腔常較小，通過股動脈灌注可能出現體外循環機泵壓過高、大腦和內髒器官灌注不良，且在灌注過程中可能擴大主動脈夾層的撕裂範圍。

　　右腋動脈較少受夾層累及，很少發生血栓栓塞，且腋動脈插管不幹擾胸部手術視野，術中不中斷腦部供血。因此，很多術者（包括筆者）在實施主動脈夾層手術時傾向於選擇右腋動脈插管。右腋動脈不僅可用作體外循環，在術中還能作為順行性選擇性腦灌注（ASCP）的灌注通道。

　　還有研究者認為，通過右腋動脈插管進行體外循環的主動脈弓部手術，術後神經係統並發症發生率較低。但該法亦存在缺點，如術中可能傷及臂叢神經或其屬支，造成患者術後上肢麻痹、感覺障礙等，但可通過小心操作來避免。

　　股動脈插管法

　　在非主動脈夾層手術中，通過股動脈插管建立體外循環是較為安全的方法。由於股動脈的解剖相對簡單，可以迅速且有效地建立體外循環，特別是在一些緊急情況下，股動脈作為體外循環的插管動脈，可優先考慮。

　　在一些複雜手術（如Ⅰ期全主動脈替換）中，結合股動脈插管和ASCP可同時保障患者脊髓和內髒器官的血供。

　　無名動脈插管法

　　由於解剖相對簡單，無名動脈插管法也是主動脈弓部手術建立體外循環常用的方法。但該法有阻擋手術視野的缺點，並且在主動脈夾層患者中，無名動脈易受累及，故該法的使用相對受限。

　　另外，左頸總動脈的解剖相對困難且內徑偏小，可用作選擇性腦灌注。由於受到解剖特點的限製，左頸總動脈插管易造成單側腦奢侈灌注，因此，較少用於全身灌注。

　　主動脈弓部手術術式與腦保護

　　主動脈弓部重建的手術方式對神經係統的保護有較大影響，一般的重建方式有以下兩種：①在主動脈弓部開口部位將弓部3大分支動脈完整切下，作為一個完整的血管片（島）與人工血管吻合，稱為島狀吻合法；②逐一切斷主動脈弓部3大分支動脈，用帶分支的人工血管逐一吻合，重建主動脈弓。

　　近年來，包括卡組比（Kazui）等在內的一些研究者建議使用第二種方法重建主動脈弓。Kazui等認為，這種弓部重建的方法不僅可以避免術中主動脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞，還可以完全切除病變主動脈，避免局部複發。在主動脈夾層手術中使用該方法，可以將人工血管與相對正常的血管吻合，止血較容易。

　　該方法主要缺點在於，在手術實施過程中平均ASCP時間較長，一般在60 min以上，甚至有術者手術過程中ASCP時間超過120 min。而采用島狀吻合法，ASCP時間短，平均選擇性腦灌注時間在30 min左右。

　　四分支人工血管主動脈弓部替換法

　　筆者所領導的醫療組采用四分支人工血管（圖1、2）行主動脈弓部替換。

圖1四分支人工血管

圖2 四分支人工血管主動脈弓部替換法

　　操作方法

　　具體操作方法如下：采用右腋動脈（右房插管）建立體外循環，當鼻咽溫降至18～20℃、直腸溫降至22～25℃時，阻斷主動脈弓部3大分支血管，開始經右腋動脈行選擇性腦灌注，流量控製在5～10 ml/（kg・min）。開放升主動脈，切開主動脈弓，切斷主動脈弓3大分支血管，並縫紮左鎖骨下動脈弓部殘端。

　　完成主動脈弓部遠端吻合後，將1支10 mm分支血管用作第二灌注管恢複下半身灌注。隨即依次端端吻合左頸總動脈、升主動脈、無名動脈及左鎖骨下動脈。吻合完一支血管，開放一支血管，左頸總動脈吻合完畢後即恢複雙側腦灌注，複溫。升主動脈吻合完畢後，開放升主動脈，使心髒複跳。

　　優勢

　　采用四分支人工血管主動脈弓部替換法，不但充分利用了Kazui法的優點，且縮短了選擇性腦灌注和體外循環的時間。筆者采取的手術方法有以下幾個優點。

　　● 通過右腋動脈的選擇性腦灌注為順行性腦灌注，有生理優勢。

　　● 完成降主動脈重建後，通過四分支人工血管的1支10 mm分支快速建立起遠端降主動脈的血供，縮短脊髓及內髒的缺血時間。

　　● 完成左頸總動脈吻合後，可以快速恢複雙側腦灌注，並且開始複溫，縮短了體外循環過程中溫度調整的時間。

　　● 完成升主動脈吻合後開放升主動脈使心髒複跳，可以縮短心肌缺血的時間。

　　這些優點明顯減少了術後神經係統和內髒器官並發症，改善了患者預後。

　　根據筆者自身經驗，采用Sun’s 法（四分支血管全主動脈弓替換+支架象鼻術）行Stanford A型主動脈夾層弓部替換，平均ASCP時間在（30±15）min，PND發生率為3.3%，優勢非常明顯。