根據世界衛生組織國際癌症研究機構發布的最新數據顯示，去年我國新發癌症457萬人，癌症死亡300萬人，均為全球首位且遠超其他國家。其中，肺癌在我國2020年的癌症發病率和死亡率位居第一，可以說是中國頭號癌症殺手。
為提高人們的防癌抗癌意識，本期特別邀請首都醫科大學宣武醫院胸外科主任、首都醫科大學胸外科學係副主任張毅談一談肺癌的篩查、治療和康複。
一、話說是“肺”：我到底得沒得肺癌？
早期肺癌症狀非常隱匿，大部分患者在確診肺癌時已屬於晚期或出現遠處轉移病灶。盡管罹患癌症的根本原因尚不明確，但明確常見危險因素與高危人群，推進肺癌篩查工作對腫瘤的防治具有重要意義。
1、常見危險因素有哪些？
圖1 常見危險因素及高危人群
盡管吸煙是罹患肺癌的重要驅動因素，但不吸煙的肺癌患者比例也在逐年上升，這其中不乏被動吸煙、周邊環境、生活工作壓力等多種因素。不吸煙女性罹患肺癌的人數增加也可能與遺傳、生物和內分泌因素等有關。不吸煙的人也不能排除罹患肺癌的可能性，因此每年定期進行篩查很有必要。
2、咳嗽、胸悶是肺癌嗎？
感冒、上呼吸道感染、氣管炎也有“咳嗽、胸悶”的首發症狀，具體情況需要專業醫生鑒別。如果為刺激性幹咳，幾周不愈，甚至持續1~2個月，提示有可能存在肺部腫瘤，患者需要警惕。
3、如何發現早期肺癌？
圖2 肺癌篩查手段
在以往的篩查中，多選用胸片X線的方式，但這種方式隻能發現2cm以上的病變，漏診率高。目前，篩查肺癌的最佳手段是采用低劑量螺旋CT，研究顯示低劑量螺旋CT能使高危人群的早期肺癌診斷率提高70%。
在大眾的傳統認知裏，X線、CT檢測都會產生輻射，認為進行這些檢查對人體有害。其實，作為篩查手段采用的低劑量螺旋CT，輻射劑量約為常規劑量的1/6，對人體的危害並不大。
對於一般高危人群若沒有明顯病變，每年做一次胸部CT即可。對於肺部有結節且不能辨別良惡性的人群，建議3~6個月複查一次。
4、查出肺結節，切還是不切？
隨著CT篩查的普及，在越來越多的健康人群中發現肺結節。肺結節是否會癌變，需不需要切除，與結節的大小、形態、密度、倍增時間等都有關係。一般來說，肺內小於2cm的病灶，都稱為“肺結節”，可進一步分為實性結節和磨玻璃結節。
圖3 肺結節影像
此外，磨玻璃結節在兩種情況下，瘤細胞得到滋養進一步生長，需要額外警惕：一是結節周圍有血管伴行、穿行；二是結節靠近肺表麵胸膜，有比較豐富的毛細淋巴網。
總之，肺結節不一定是肺癌。如果大家在體檢中發現大於8mm的肺結節，建議去醫院進一步檢查和治療。即便確定是早期肺癌，也不用過於恐慌，通過胸腔鏡等手段隻需切除1~2個腫瘤覆蓋的肺段，既能達到根治效果，又不會影響患者術後的呼吸功能。因此，早發現、早診斷、早治療，對於提高肺癌患者生存率至關重要。
二、“肺”比尋常：都是肺癌，有何不同？
50年前，晚期肺癌患者幾乎活不過半年。患上癌症就意味著死亡，而今天，隨著靶向治療、微創手術等技術的進步，肺癌患者不僅有了長期生存和臨床治愈的可能，生活質量也大大提高。
1、哪些患者需要基因檢測？
我們常說的基因檢測，就是使用分子檢測技術從標本中檢測患者驅動基因的突變狀態。驅動基因是誘發和維持惡性腫瘤的分子改變，也是預測靶向治療對進展期肺癌療效最有用的生物標誌。早期（I期）肺癌患者手術切除後一般就能治愈，因此不需要進行基因檢測。但整體來說，大部分患者仍需要進行基因檢測，以指導後續的臨床治療。
圖4 肺癌常見驅動基因類型
2、早期肺癌如何治療？
肺癌越能早發現，治愈率越高，肺癌I期患者通過微創手術根治切除，5年生存率高達90%以上。但如果進展到晚期，不僅治療困難，而且花費高、預後差。曾有專家算過一筆賬：局部晚期肺癌即便手術，平均存活2~3年，這期間需要多次放化療，甚至靶向和免疫治療，到去世時需花去50萬元左右的醫療費用。但如果他在早期階段使用胸腔鏡去除腫瘤，隻需7萬元左右，無需放化療就能治愈，一輩子不複發。
相比於傳統開胸手術，胸腔鏡手術具有創傷小、疼痛少、並發症少、住院時間短等優勢，患者術後一般3~4天就能出院。胸腔鏡手術分為單口、二口和三口，但臨床中也有大量患者僅借助2~3cm的小切口就能順利切除腫瘤。
3、切除腫瘤就“萬事大吉”了？
根據腫瘤大小、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移，肺癌可以分為I、II、III、IV期，每一期又可以分為A期和B期。
經過胸部CT篩查出原位肺癌、微浸潤肺癌的患者，進行微創手術根治後，不需要術後化放療，即可達到臨床治愈，一般不會轉移。如果是浸潤癌患者，即便處於I期，以後仍有10%~15%的幾率會複發或轉移。對於這類患者，需通過隨訪複查識別風險。對於II期患者，需行輔助放化療、靶向治療等，必須定期複查。
腦轉移還有救嗎？
晚期（IV期）肺癌往往會出現轉移，最容易出現的就是腦轉移，可能引起腦部周邊水腫，形成腦疝，患者生存率很低。但隨著藥物技術的發展，肺癌腦轉移患者積極地對症治療，同樣能夠獲得長期生存的機會。
如果腦轉移為單發或病灶在3個以內，可行外科手術、立體定向放療（伽馬刀）、全腦照射等局部治療，全身治療可采用靶向藥物治療。近些年，部分靶向藥物可通過血腦屏障到達腫瘤，最大限度地延長這類患者的生存期。
肺癌骨轉移怎麼辦？
除腦轉移外，肺癌最常出現的還有骨轉移，累及股骨、脊椎等。骨轉移對患者的生命威脅不大，但如果腫瘤侵蝕到胸椎或腰椎造成截癱，患者的生存質量非常差。此外，這些患者需經受難以忍耐的骨痛。
骨轉移一般采用靶向藥物或雙磷酸鹽治療。通過每月輸注一次雙磷酸鹽，可促使血液中鈣離子修複被癌細胞侵蝕的椎體。而緩解骨痛，除使用局部放療、局部手術灌注水泥固定椎體等方式外，最常用的還是止痛藥物。
圖5 三階梯藥物止痛法
中國傳統觀念認為嗎啡是毒品，許多患者寧願硬抗也不用藥，但其實歐美醫生在治療晚期肺癌患者時，更多考慮患者生存質量，通過規範合理的三階梯藥物止痛可以最大程度減輕患者痛苦。
三、“肺”常放心：我與肺癌怎麼共存？
術後進行輔助化療，可能產生胃腸道反流等毒副作用，導致患者食欲不振、惡心嘔吐。如果患者營養不佳，可能影響後續治療。因此，營養支持是延長患者生存時間非常關鍵的手段，可考慮補充穀氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸、維生素以及礦物質。
此外，我們注意到，肺癌患者術後同樣可能出現抑鬱崩潰、不願出門的情況，以致原本療效確切的治療最後收效甚微，因此對患者實施心理幹預非常重要。除了家屬給予關心愛護外，醫生也應給予患者心理疏導，增加其對抗癌症的信心。
