受法律、宗教以及文化傳統等因素的影響，活體肝移植雖開始於西方國家，但開展最多的地區卻是亞洲。目前，全世界活體肝移植已過萬例，其中70%分布在日本、韓國以及我國香港和台灣等地區。2008年6月在韓國首爾峨山大學醫學中心召開了第6屆亞洲五大中心活體肝移植研討會，來自日本東京大學附屬醫院、京都大學附屬醫院、韓國峨山大學醫學中心以及中國香港瑪麗醫院和台灣高雄長庚醫院的一流肝移植專家就活體肝移植若幹熱點問題進行了熱烈討論和交流，中國大陸的部分肝移植專家也應邀列席了會議。本文將就此次會議所討論的若幹問題以及筆者所在單位已開展的一百餘例活體肝移植的經驗淺談體會。
活體肝移植供體評估
活體肝移植的供體評估是保證活體肝移植順利進行的重要步驟，活體肝移植的技術評估應包括供體的一般情況(包括年齡、身高、體重、血型和既往病史)、實驗室檢查和影像學檢查。
目前，在活體肝移植供者的年齡選擇上，日本京都大學定為20~64歲，我國法律規定的供者年齡下限為18歲，對於年齡上限雖無明確規定且不乏高齡供者成功接受手術並順利康複的報告，但高齡供者手術並發症發生率明顯高於年齡較輕供者。因此，一般應選擇年齡小於55歲的供者，這一點對初學者尤為重要。
不應忽視對供者既往史的詢問。既往存在惡性腫瘤、精神心理障礙、需要胰島素治療的糖尿病、支氣管哮喘、無法控製的高血壓等患者均不應成為供者。實驗室檢查應排除供者本身包括肝髒在內的可能的潛在問題。對於育齡女性供者應注意有無早期妊娠可能，必要時應行尿檢。筆者曾在供者篩選中，經尿檢檢出早孕供者1例，及時將其剔除，避免了可能帶來的嚴重後果。
體重指數(BMI)是反映供者是否過於肥胖的重要指標。BMI>25的供者，其因肥胖而出現脂肪肝和罹患心血管疾病的幾率會大大增加，從而導致手術耐受性減低和並發症發生率升高。CT掃描可反映肝髒是否存在脂肪變，應盡量避免選擇平掃肝脾CT值比值小於1的供者。雖然肝穿刺活檢是脂肪肝診斷的金標準，但由於其為有創檢查並存在一定的並發症風險，一般情況下首選上述無創性檢查方法。
肝髒的影像學評估是供者技術評估的核心環節。影像科應提供清晰的三維立體肝髒圖像，後者應清晰顯示包括肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽道在內的解剖結構，並準確計算出左右半肝乃至指定區域的肝體積大小，以便預先製定出周密的手術方案，最大程度減少手術的盲目性，從而將並發症降到最低。
目前，韓國峨山大學依據供者年齡決定最小剩餘肝體積的安全界限，在供肝脂肪變小於15%的前提下，年齡為≤30歲、31~39歲和40~55歲三個年齡段供者的最小剩餘肝體積分別為30%、32%~33%和35%。
成人活體肝移植適應證
筆者以為在活體肝移植開展初期，可根據供受體的具體情況采用適度從嚴的指征，以期提高患者的長期生存率，增強公眾對活體肝移植的信心，有利於活體肝移植的健康發展。
與屍體肝移植一致，原則上所有其他治療無效的終末期肝病患者均是活體肝移植的適應證。活體肝移植對於那些病情危急的暴發性肝功能衰竭患者和進行性加重的慢性重型肝炎患者，以及無法長期等待的肝癌患者有著十分重要的意義。
由於活體肝移植的技術特點，麵對患者全身情況差、年齡過大、過度肥胖和一些技術因素(如廣泛的門靜脈血栓和複雜的既往上腹部手術史等)，醫師需要根據所在移植團隊的技術力量和經驗來充分評估手術風險。門靜脈栓塞(PVT)曾是肝移植的禁忌證，隨著手術技術的不斷進步，它已不再是全肝移植的禁忌證。然而，PVT患者的活體肝移植手術依然極具風險和挑戰，日本東京大學報告的一組PVTⅠ級和PVTⅡ~Ⅳ級患者的5年生存率分別為100%和62%。
對肝癌患者活體肝移植的指征，目前有不同觀點。部分學者認為活體肝移植須保留患者下腔靜脈而使其根治性稍顯不足;移植的部分肝再生過程可能有利於腫瘤的生長;更重要的是他們認為，沒有必要因為延長患者有限的生命而讓一個健康人承受半肝切除的手術風險，因此主張從嚴把握肝癌患者的活體肝移植指征，僅限於符合米蘭(Milan)標準的患者。本次會議上日韓學者報告，目前他們均采用超過Milan 標準的各自的活體肝癌肝移植標準，並取得了與符合Milan 標準患者相當的效果。另外，日本京都大學認為，維生素K缺乏誘發的蛋白質Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)是肝癌複發的獨立危險因子，他們將PIVKA-Ⅱ≤400 mAU/ml也作為肝癌活體肝移植的入選標準之一。台灣長庚醫院通過采用經導管動脈灌注化療栓塞術(TACE)的方法將超過Milan 標準的患者降期到符合Milan 標準的範圍後，再行活體肝移植術也取得了良好效果。
目前，國內多家肝移植中心也在積極探索適合中國國情的肝癌肝移植標準，但尚有待於多中心、大樣本的臨床驗證。
成人活體肝移植手術方式
肝中靜脈(MHV)的取舍一直是成人間活體右半肝移植所爭論的焦點。我們的體會是，是否選擇帶MHV的右半肝應根據供體肝靜脈的解剖特點、供體左右半肝的比例和移植物與受體重量比(GRWR)，采取個體化方案。
本次會議各中心對於成人活體肝移植的手術方法選擇有不同觀點。香港範上達教授主張全部采用帶MHV的右半肝，由於切取了較大比例的肝組織，尤其是保證了全部右半肝的靜脈回流，使受體能得到足夠的有效肝體積，最大程度地滿足受者的代謝需要。但日本近年出於對供者安全的考慮，明顯出現了優先考慮使用帶尾狀葉的左半肝移植物的傾向。他們將使用左半肝移植物的GRWR標準定為0.7，如GRWR為0.6~0.7且剩餘肝體積≥30%，則選擇不帶MHV的右半肝;僅在GRWR<0.6且剩餘肝體積≥35%時才考慮使用帶MHV的右半肝。對於可能出現的小肝綜合征，可采用脾動脈結紮、脾切除和門腔分流的方法來降低門靜脈壓力，從而防止其發生。韓國學者報告，可采用“兩供一受”的方法來解決供肝體積不足的問題，但筆者認為，由於該手術較複雜，並發症相對較多，且又增加了一個供者的手術風險，應慎重采用。
我們在一般情況下首選不帶MHV的右半肝，對於超過5 mm的Ⅴ段、Ⅷ段回流靜脈和右下肝靜脈(RIHV)應盡可能搭橋重建，確保移植物的有效靜脈回流。對於MHV引流範圍很小，尤其是無較大的Ⅳ段回流靜脈彙入，且供體左半肝較大(>35%)、GRWR<0.8或終末期肝病模型(MELD)評分>25分、受體GRWR<1，可采用帶MHV的右半肝。對於Ⅳb段存在較大回流靜脈而Ⅴ段有多個分支的解剖特點，可采用改良擴大右半肝切取，將MHV一分為二，保留近心端以保證Ⅳb的回流，遠心端形成一個較大的開口，行搭橋吻合十分方便。
活體肝移植的開展擴大了供體來源，有效緩解了供肝匱乏的局麵，且活體供肝冷缺血時間短，質量好，若供、受者為親屬，可能具有免疫相容的優勢。最為重要的是活體肝移植為擇期手術，術前可行周密的準備工作，並可選擇最佳的移植手術時機，從而為手術的成功創造最佳條件。
需要指出的是，活體肝移植供體依然存在10%~30%的並發症發生率和0.1%~0.5%的死亡率，近幾年歐美國家和日本的活體肝移植數量均呈顯著下降趨勢，其原因均與供體的嚴重並發症甚至供體死亡有關。因此，在我國開展活體肝移植的初始階段需十分謹慎，應把握適應證並進行嚴格的術前評估，製定周密的手術方案。活體肝移植團隊應具備大量的屍體肝移植的基礎和精湛的肝膽外科手術技術，力爭提高手術成功率和降低供受體並發症尤其是供體的重大並發症發生率，這將對我國活體肝移植的長期健康發展有著重要的意義。
