患者， 46 歲，因不自主溢尿 4 年於 2016 年 6 月入 院。4 年前，患者在咳嗽、用力時出現不自主溢尿，量 少，自覺排尿後起立時有少量尿液滴出，伴反複尿頻、 尿急，無尿痛、無尿血、無排尿困難。當地醫院多次尿 常規檢查: 白細胞+～++，紅細胞少許，考慮尿路感染， 給予抗感染治療，囑多飲水，但效果不佳。無陰道流 血，外陰部位無腫物脫出。4 年來上述症狀反複發作， 患者要求治療。患者 8 年前因“子宮平滑肌瘤，月經 過多”行子宮全切術，術後恢複良好。生育史: 1-01-1，陰道足月分娩 1 次。丈夫體健，經常有性生活不 適，性生活後尿頻症狀明顯。 婦科查體:外陰已婚經產式，陰道通暢，深 8 cm， 陰道殘端愈合佳，黏膜完整，無潰瘍、出血及贅生物。 陰道前壁的尿道下方處可見輕度膨出，膨出處觸診有 囊性感，質軟、邊界欠清、活動差，擠壓囊性感區可見 少量渾濁液體自尿道口溢出，伴輕壓痛。尿失禁專科 查體: 誘發試驗及膀胱頸抬高試驗( +) ，棉簽試驗 ( -) 。 輔助檢查:尿常規檢查:白細胞+，紅細胞少許; 尿 培養檢查:尿液培養見雜菌生長。B 超檢查:陰道前壁 下方內見範圍約 3. 0 cm×2. 9 cm×2. 5 cm 不整形暗 區，內液稠，周圍見少許血流。 入院診斷:壓力性尿失禁，陰道前壁輕度膨出，陰 道壁囊腫? 尿道憩室( urethral diverticulum， UD) ? 請討論下一步診斷與治療
2 討 論
鍾霜霜( 婦產科住院醫師) : 患者的病史特征如 下: ①患者 46 歲，陰道足月分娩 1 次，子宮全切術後。 ②用力時出現不自主溢尿，排尿後起立時有少量尿液 滴出，伴反複尿頻、尿急。③性生活不適。④查體: 陰 道前壁的尿道下方處可見輕度膨出，觸及囊性感，壓 之有少量渾濁液體自尿道口溢出; 囑患者用力屏氣， 前壁膨出無明顯加重，尿失禁專科查體見誘發試驗及膀胱頸抬高試驗( +) 。B 超檢查: 陰道前壁下方內見 約 3. 0 cm×2. 9 cm×2. 5 cm 不整形暗區，內液稠，周圍 見少許血流。根據以上病情特點，患者為腹壓增加時 突發的不自主溢尿，伴有陰道前壁膨出，既往有陰道 分娩史或盆腔手術史的中老年女性。查體可見誘發 試驗及膀胱頸抬高試驗( +) 。診斷首先考慮壓力性尿 失禁，陰道前壁囊腫。但患者陰道前壁輕度膨出處觸 及有一囊性包塊， B 超檢查:陰道前壁下方不整形囊性 包塊。壓迫囊腫見渾濁液體自尿道口流出，與壓力性 尿失禁和單純陰道壁囊腫不符，需要做進一步檢查。 楊春波( 婦產科主治醫師) : 患者以不自主溢尿為 主訴，伴性生活不適，查體誘發試驗及膀胱頸抬高試 驗( +) ，具有壓力性尿失禁的特點，但是患者還有排尿 後滴瀝、反複尿路刺激症狀和性生活不適，與單純壓 力性尿失禁不符。婦科查體壓迫陰道壁囊性包塊時 見少量渾濁液體自尿道口溢出，說明陰道壁囊性腫塊 與尿道之間有通道存在。我們需要做好與以下疾病 的鑒別診斷: ①陰道前壁膨出: 患者常有陰道分娩史， 症狀表現為外陰腫物脫出，晨輕暮重，常合並有壓力 性尿失禁，查體可見陰道前壁鬆弛膨出，屏氣時膨出 程度加重。該患者雖有壓力性尿失禁的表現和體征， 但陰道觸診檢查為局限性的囊性包塊，壓之可見渾濁 液體自尿道口溢出，與該病特征不符，可排除。②陰 道壁囊腫:部分陰道壁囊腫的患者可因腫物增大導致 性生活不適，囊腫壓迫膀胱三角區也可引起尿頻，檢 查時可觸及陰道壁囊性包塊。患者有上述情況需考 慮有該疾病可能，但陰道壁囊腫患者無溢尿和排尿後 滴瀝的症狀，單純的陰道壁囊腫一般體積較小、邊界 清，與尿道不相通，且多位於陰道側壁和後壁，不引起 尿後滴尿，與本例患者特征不符可排除。根據患者症 狀和體征在診斷上需考慮可能為泌尿係統其他的疾 病， 如“UD”的可能，入院後行“逆行膀胱尿道造影”及 “盆底部的磁共振成像( MRI) ”檢查。MRI 檢查: 陰道 殘端的前方見到囊性包塊包繞尿道，大約3. 5 cm×2. 0cm×2. 9 cm 大小，見圖 1。逆行膀胱尿道造影:見造影 劑進入尿道周圍囊腔，囊腔大小約3. 6 cm×2. 2 cm× 2. 7 cm，幾乎圍繞尿道，膀胱顯影正常，見圖 2。以上結果均顯示尿道周圍囊腫並提示囊腫與尿 道相通。結合患者情況， UD 診斷明確。 謝臻蔚( 婦產科主任醫師) : 同意鍾醫師和楊醫師 的分析，這個特殊病例的突出表現是不自主溢尿並伴 有排尿後滴瀝、反複尿路刺激症狀和陰道壁囊性包 塊，壓之可見液體自尿道口溢出。診斷需高度懷疑 UD。UD 是指尿道周圍與尿道相通的囊性病變，發病 率不高，約為 0. 6% ～6. 0%，女性多見，典型表現為排 尿困難、性交障礙、尿後滴瀝三聯征。大部分患者臨 床表現缺乏特異性， 3% ～ 20%患者無症狀，且憩室部 位隱蔽，臨床上常見延誤診斷或漏診。因女性 UD 毗 鄰陰道壁，憩室增大易形成囊腫。根據 UD 的特點， MRI 檢查為首選。Tansin 等總結提出在 UD 患者中， 30%可僅表現為壓力性尿失禁症狀，故在本病例中，患 者是否同時合並壓力性尿失禁，還需要進一步檢查排 除。UD 的治療需結合患者的臨床表現，對於無症狀 且未提示惡性腫瘤或憩室內結石的女性，可行保守治 療、隨訪觀察;但對於有症狀且保守治療無效、憩室內有結石或腫瘤的患者，建議行手術治療。本例患者診 斷已明確，因有溢尿、反複發作的尿路感染症狀和性 生活不適，保守治療效果欠佳，有手術指征，建議行 UD 切除術。 金杭美( 婦產科主任醫師) : 結合患者病史及輔助 檢查，目前可明確診斷 UD。女性 UD 多為繼發性，由 非特異性因素如炎症等引起尿道旁腺阻塞、擴張、膿 腔形成或分娩、外傷後尿道壁損傷所致。因尿道旁腺 分布於尿道下 2/3 段的 3 點至 9 點方向，故 UD 常位 於尿道後外側。疾病的延誤診斷或漏診會導致慢性 並發症，包括結石形成、慢性感染或惡性轉化。感染 穿破陰道壁而形成的尿瘺，較為罕見。影像學檢查是 診斷 UD 的重要方法，經陰道超聲檢查可提供憩室位 置、與尿道的關係等複雜性的信息，但難以區別憩室 及其他囊性病變; MRI 檢查對於了解憩室結構及周圍 軟組織形態極有價值，還可以鑒別是否存在惡性腫 瘤、結石或其他尿道周圍病變，敏感性高於超聲，目前 推薦作為診斷 UD 的首選手段。尿道造影可顯示憩室 形態、大小、憩室開口位置及數目等，采用雙球囊尿道 造影的敏感性可高達100%，但難以對憩室開口定位。 膀胱尿道鏡檢查， 71%的患者可以找到憩室確切開口 位置，還可了解尿道括約肌和膀胱頸的形態，排除引 起下尿路症狀的其他疾病，也有助於指導陰道壁切口 的選擇。尿道鏡檢查下陰道囊腫內亞甲藍注射技術 在明確憩室診斷的同時也可確定憩室的開口位置。 由於膀胱尿道鏡檢查會給患者帶來一定的不適，一般 建議在麻醉下與手術同時進行。該患者因反複尿路 感染和溢尿，症狀明顯，手術指征明確，建議術中先行 膀胱尿道鏡檢查，明確憩室開口部位然後再行經陰道 UD 切除術。 因患者的症狀和體征與壓力性尿失禁有許多相 似的情況，很難排除患者是否同時存在壓力性尿失 禁。大多數學者認為對於術前可疑合並壓力性尿失 禁患者，不建議在 UD 切除術的同時采用尿道吊帶術， 而常采用分期治療，即在術後關注患者症狀轉歸，必 要時再行抗尿失禁手術治療。倘若在手術的同時給 予尿道吊帶術治療，則有增加造成術後尿道陰道瘺的 風險。UD 手術治療方式包括經尿道UD 切除術、經陰 道 UD 切除術、電灼術、造袋術等。目前經陰道 UD 切 除術是治療 UD 的最佳治療手段，手術的關鍵是找到 憩室與尿道的交通口，在切除憩室的同時將交通口關 閉並且利用周圍的筋膜組織縫合加固。術中注意憩 室與尿道的關係，手術開始時就得給予留置導尿管， 這樣可以明確解剖結構、減少尿道損傷，如有損傷，可 采用分層縫合，關閉死腔，適當的組織填塞可在一定程度上提高尿道周圍支撐力，減少尿道陰道瘺及尿道括 約肌損傷後尿失禁的發生。術後常見並發症包括尿 道陰道瘺、壓力性尿失禁、尿道狹窄、憩室複發及感染 等，術前的溝通很重要，一定要做好知情同意。圍手 術期預防性抗生素的使用至關重要，尤其是以尿路感 染症狀為主訴的就診者，尿常規檢查及尿細菌培養往 往是首要和必需的。憩室患者尿培養最常見為大腸 埃希菌生長，需給予抗感染治療，以確保尿液無菌、改 善手術預後。術後留置導尿管 10 ～ 15 天，若憩室較 大，術後留置導尿時間可適當延長、減少尿瘺的發生。 拔除導尿管後需關注患者的控尿能力及陰道愈合情 況。隨訪工作很重要，至少隨訪 1 年以上。
3 後 記
患者入院後第 3 天在持續硬膜外麻醉下行膀胱 尿道鏡檢查:見膀胱形態無殊、壁光滑，雙側輸尿管開 口可見，尿道下段8 點方向見一直徑約0. 3 cm 大小的 開口，經陰道擠壓陰道前壁囊性腫塊時，見濃稠液體 自尿道壁開口處噴出，術中明確診斷為 UD。行經陰道 UD 切除術。消毒陰道後於尿道內置入18 號導尿 管，在陰道前壁的 UD 最突出處“U”型切開陰道前壁 黏膜達憩室表麵。鈍銳性分離憩室與周圍組織，切開 囊壁，見壁厚、多房，內壁粉紅色，與尿道黏膜相似，囊 內含渾濁液體，囊壁內未見乳頭樣凸起及結石。將示 指置於切開的憩室囊腔內，沿囊壁與周圍組織分離， 見囊性腫物的根部與尿道相連，術中完整切除囊性腫 塊，標本大小約 3. 2 cm×1. 5 cm×0. 2 cm，送常規病理 檢查。術中用 3-0 可吸收線間斷分層縫合憩室開口 部位的尿道壁缺損，在修補尿道的同時將尿道周圍的 旁筋膜組織加固縫合。2-0 可吸收線縫合切開的陰道 前壁。留置 18 號導尿管持續導尿 10 天，拔除尿管後 小便自解通暢。術後病理檢查: 囊性纖維組織，囊壁 見移行上皮，符合 UD 特點。 患者術後 3 個月和 9 個月隨訪，恢複良好，無用 力時溢尿，無排尿後滴尿，無尿頻、尿急。尿流率 22 ml/s，無殘餘尿。臨床療效評估:治愈。
原始出處：
鍾霜霜，楊春波，謝臻蔚，金杭美等，不自主溢尿 4 年[J],實用婦產科雜誌，2018,34(9)655-657.
