羅納德・米勒教授
《米勒麻醉學(Miller’s Anesthesia)》被很多麻醉科醫師公認為世界上最權威的麻醉學專著與必讀教材。該書作者、加利福尼亞大學麻醉與圍術期醫學科主任羅納德・米勒(Ronald Miller)教授應中華醫學會麻醉學分會及先靈葆雅公司邀請，親臨本屆全國麻醉年會現場，帶來了關於肌鬆藥起效與肌鬆作用拮抗的兩場精彩演講。米勒教授所到之處，會場座無虛席。本報記者聽取了報告內容，並有幸在會議間期對米勒教授進行了簡短采訪。現整理如下，與讀者分享。
尋找誘導期完成快速插管的最佳肌鬆用藥
米勒教授在題為《肌鬆藥物起效時間》的報告中指出，不能夠有效控製氣道是導致麻醉相關死亡和並發症的最常見原因。在麻醉誘導後盡快進行氣管插管是氣道控製的關鍵。大量循證醫學證據顯示，清醒插管能保留患者自主呼吸，但由於插管條件不佳，是最易引起插管困難的原因之一。
而以琥珀酰膽堿為代表的去極化肌鬆藥盡管起效快、肌鬆維持時間短，但卻因能夠導致多種心律失常，高鉀血症，眼、顱、胃內壓升高，術後肌痛等嚴重不良反應而備受詬病。其中，高血鉀是較惡性高熱更為危險的不良反應。上或下運動神經元損傷、長時間化學性去神經支配、創傷、燒傷、廢用性肌萎縮、感染以及重症患者，均為琥珀酰膽堿引起高血鉀的危險因素。
因此，人們開始尋找新的可用於誘導期快速插管的非去極化肌鬆藥。目前，羅庫溴銨（愛可鬆）聯合拮抗劑SUGAMMADEX用於誘導期快速插管，是公認的最佳方案。理想的注射肌鬆藥在60～90秒後即可產生良好的插管條件。羅庫溴銨（1.2 mg/kg）的起效時間與琥珀酰膽堿起效時間相當，是非去極化肌鬆藥中唯一能與琥珀酰膽堿媲美的藥物。當麻醉誘導應用羅庫溴銨（1.2 mg/kg）後，無法進行氣管插管時，給予SUGAMMADEX（8～12 mg/kg），3～5 分鍾肌肉收縮力恢複良好，即可以達到維持正常呼吸的條件。
SUGAMMADEX：掀起肌鬆藥臨床應用革命
在第二場講座中，米勒教授接著肌鬆藥物應用的話題，著重探討了術後肌鬆殘餘作用及處理策略。米勒教授認為，臨床麻醉科醫師在進行拮抗肌鬆藥殘留作用時需要考慮以下問題：①患者進入麻醉恢複室（PACU）後是否存在肌鬆藥殘餘作用；②如何確定肌鬆藥殘餘作用已被完全拮抗；③顫搐反應未出現前是否能給予新斯的明；④新斯的明拮抗失敗後該如何處理；⑤拮抗劑的選擇。
拮抗效果受到多種因素的影響。盡管術後患者的一些臨床指標達到撥出氣管內導管的標準，但不易察覺的殘餘肌鬆現象在PACU仍很常見。四個成串刺激（TOF）和肌鬆監測儀的其他指標往往無法提供術後患者神經肌肉傳導功能的準確信息。
一項納入869483例患者的大樣本研究顯示，術後積極拮抗肌鬆藥殘留作用能夠有效降低麻醉風險。米勒教授強調，盡管目前臨床多使用中時效肌鬆藥，並且應用新斯的明加以拮抗，但由於傳統肌鬆拮抗劑不能逆轉深度神經肌肉阻滯，而且能夠引起患者心律失常等不良反應，因此，術後殘餘肌鬆作用仍應受到麻醉科醫師的足夠重視。
SUGAMMADEX通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉其肌鬆效果，具有其他肌鬆藥拮抗劑所不具備的特性：即在給予肌鬆藥短時間內即能迅速發揮拮抗作用。SUGAMMADEX尤其適用於時間短的小手術，更可作為“既無法插管又無法通氣”病例的搶救用藥。
研究顯示，較之新斯的明與滕喜隆，SUGAMMADEX可快速逆轉任何程度羅庫溴銨誘導的神經肌肉阻滯，TOF值達到0.9的平均時間僅為1.8 分鍾，而新斯的明+格隆溴銨與滕喜隆+阿托品的對應數值分別為17.4 分鍾、5.5 分鍾。同時，SUGAMMADEX未出現任何不良反應。一項多中心臨床研究證實，從給藥到第一次肌顫搐（T1）恢複到10%和90%的時間，羅庫溴銨+SUGAMMADEX明顯快於琥珀膽堿。
SUGAMMADEX因其獨特的作用機製、迅速而安全的逆轉神經肌肉阻滯效果，越來越受到人們的關注，該藥與羅庫溴銨聯合應用，有望取代琥珀膽堿，帶來肌鬆藥臨床使用的革命性變化。
大師對“中國麻醉” 充滿希望
在接受記者采訪時，米勒教授坦言，麻醉學專業是公認的高風險專業，再高明的臨床麻醉科醫師也無法完全杜絕麻醉並發症的發生。現代麻醉科醫師在圍手術期扮演著越來越重要的角色。大規模臨床數據庫資料顯示，術後患者在進入PACU期間麻醉相關不良反應發生率較高，且多與死亡相關。因此，米勒教授提醒中國臨床麻醉科醫師除保證患者手術過程中生命體征平穩外，還應重視PACU環節的術後患者監護。
當提及米勒教授對中國麻醉學發展貢獻時，他深情地回憶起自己與中國麻醉學的淵源，並表達了他本人對中國麻醉學發展的祝願。上世紀80年代米勒教授第一次來到中國，至今已將近三十年。期間，他曾多次訪問中國，感受到對於麻醉藥、肌鬆藥的理解與臨床應用，中國麻醉科醫師與世界其他國家的麻醉科醫師有了更多的共同語言，他欣喜地見證了中國麻醉學迅速發展、逐步與國際水平接軌的巨變進程。近年來，越來越多的中國麻醉學領域學者站在了國際麻醉學講壇上。米勒教授相信，在不久的將來，中國麻醉學將以更快的速度發展，並很有可能在這塊土地上誕生麻醉學領域世界級的領軍人物。
（劉暢 整理 吳新民教授 審校）
