二線治療

　　在臨床實踐中，對於一線治療失敗的晚期胃癌患者，二線治療選擇一直沒有相關的循證醫學證據。為此，韓國研究者設計了小樣本隨機對照Ⅲ期研究，一線或二線接受過氟尿嘧啶類藥物或聯合鉑類治療失敗的晚期胃癌患者，采用多西他賽或伊立替康與單純最佳支持治療做對比，按2比1設計。結果顯示，多西他賽或伊立替康化療較支持治療可明顯改善生存期（5.1月對3.8月，P =0.009）。這一結果不但為臨床實踐提供重要循證醫學依據，更重要的是，在未來的新藥研究開發中，這將成為重要比　對數據和依據。

　　存在的問題和展望

　　ACTS-GC 試驗替吉奧輔助化療1 年，CLASSIC研究術後XELOX輔助化療半年，那麼術後化療時限究竟是多久？半年？1年？現在尚沒有答案。但橫向比較可以看出，XELOX在預防複發以及遠處轉移方麵似乎優於單藥替吉奧，因此，Ⅲ期患者更推薦聯合化療。但也應看到，CLASSIC研究亞組分析在女性患者中並未看到輔助化療的明顯差異，所以還需要進一步分析和探索。

　　患者的長期生存獲益是胃癌輔助化療研究的終點目標。但由於臨床腫瘤學的發展所限以及術後輔助化療近期療效評價觀察上的困難等原因，使得胃癌術後輔助化療的個體化成為必要。目前諸多臨床研究，除去長期隨訪外，還有結合術前新輔助化療的療效以及腫瘤分子標誌物的分型等手段，有望使不同體質、不同生物學類型、不同預後的胃癌患者得到合理的輔助化療，以便進一步提高胃癌的治愈水平。

　　另外，中國更多的患者在就診時是Ⅲ、Ⅳ期，手術根治性切除率較低、術後複發率很高，而術前治療特別是化療有可能進一步改善這一狀況。因此，歐洲的模式值得我們借鑒，特別是現在化療的療效和安全性都有了長足的進步，靶向藥物的聯合更使術前療效有了保證。未來很有必要盡快開展這樣的研究，而中國有能力來承擔這一重任。

　　晚期胃癌患者化療方案的優化，是提高生活質量和改善生存期的重要保證，同時也為將來的手術前後的治療提供重要參考方案，如三藥聯合，特別是聯合靶向藥物等。ToGA研究起了好頭，但我們還是要從AVAGAST研究中汲取經驗與教訓，把各種類型的胃癌一起“打包”治療肯定會使胃癌靶向藥物治療失去成功的機會。所以在涉及c-MET、FGFR、VEGFR、mTOR 抑製劑等有潛在應用前景的靶向藥物的研究中，早期就應注意篩選合適的人群。與肺癌、乳腺癌一樣，患者的篩選必須關注胃癌特殊　　的生物學特性，特別是分子分型（包括基因、蛋白、miRNA等）、分子標誌物等與胃癌臨床預後和治療的相關性以及患者個體的差異（包括單核苷酸多態性、藥物代謝等方麵的差異），否則還會走更多的彎路。