如何實現高水準CABG外科技術？

　　2015年4月25日~29日，第95屆美國胸外科學會（AATS）年會在美國西雅圖華盛頓州會議中心舉行。作為全球最大規模的心胸外科學術會議，本屆AATS吸引了數以千計心胸外科醫生到場，進行熱烈的討論交流和形式多樣的學習。

　　先進外科技術分享

　　心血管外科發展日新月異，技術更新迭代。“大師級”外科醫生能夠始終走在學術領域前沿，不僅因為他們對最新外科技術的不斷掌握、更新，還因其敏銳的觀察力和開放的學術態度，這使得他們能夠更好地利用不同技術取長補短、優化組合，達到最佳治療效果。

　　4月25日上午，共計39位來自美國、加拿大及歐洲各大心髒中心的成人心髒外科專家，以“我希望這樣開展手術”為主題，針對其擅長的先進技術領域，展開最新臨床證據和經驗體會的分享。亮點包括：主動脈瓣葉及根部成形；經導管主動脈瓣置換；主動脈疾病；退行性及功能性二尖瓣反流的外科與介入治療；微創二尖瓣外科治療技術。

　　此外，專家們還從循證醫學的角度提出了不少新穎觀點，同時挑戰和質疑既有觀點，引起了新一輪爭議。

　　冠狀動脈外科專題

　　25日下午，美國西奈山（Mount Sinai）醫院普斯卡什（John Puskas）教授、英國牛津大學塔格特（David Taggart）教授和美國克利夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）薩比克（Joseph Sabik）教授聯合主持了一場精彩的冠狀動脈外科專題論壇。

　　眾所周知，自上世紀60年代阿根廷心外科醫生法瓦洛羅（Favaloro）進行了全球首例冠狀動脈旁路移植術（CABG）以來，外科再血管化治療一直是複雜冠狀動脈粥樣硬化疾病的最佳治療方法。盡管近20年來介入治療飛速發展，在數量上超過CABG治療，成為目前冠心病治療主流，但最新臨床證據顯示CABG風險不斷降低，且遠期效果不斷提高。Taggart教授介紹，英國目前CABG平均手術死亡率已低於1%，而眼下急需解決的問題是：進一步提高CABG水準；帶給患者更好遠期治療效果；減少非預期死亡率、卒中和主要不良心髒事件（MACE）。

　　3位主持人就“CABG如何跨越瓶頸”達成共識，指出：與常規使用大隱靜脈行CABG相比，使用雙側乳內動脈進行CABG具有更高的橋血管通暢率和遠期生存率；使用骨骼化乳內動脈遊離法可減少傷口感染和胸骨重建；使用不接觸主動脈的吻合方法能減少卒中發生。

　　然而，乳內動脈近端直接吻合於動脈根部或遠端吻合於右冠狀動脈，會降低橋血管通暢率。對於肥胖或合並糖尿病、慢性阻塞性肺病、使用激素或免疫抑製劑的患者，不建議使用雙側乳內動脈行CABG，因為這會增加傷口感染和延長機械通氣的風險。Cleveland Clinic的隊列研究還顯示雙側乳內動脈對左室功能差的患者益處較少。此外，專家指出在使用雙側乳內動脈時，原位和複合移植血管橋通暢性並無區別，但複合移植血管橋可做更多遠端吻合口。雖然橈動脈橋血管的遠期通暢率低於乳內動脈，且易發生痙攣，但由於其長度足夠且少見傷口感染，因此對於高度狹窄的、前降支以外的靶血管仍是非常理想的橋血管。尤其是糖尿病患者，不能使用雙側乳內動脈時，應用橈動脈作為第二橋血管，其遠期通暢率仍高於靜脈橋血管。但應注意，橈動脈應作為單根血管與主動脈根部吻合，而不適合構建複合移植血管橋。

　　最後，3位主持人結合實例說明，高水準的再血管化治療絕不僅僅依賴於先進外科技術，而是需要外科醫生結合患者實際情況具體分析、考慮全局，以控製風險，采取最佳治療方案。

AATS2015：經導管二尖瓣治療進展

　第4屆心髒二尖瓣外科峰會中，經導管二尖瓣治療技術作為未來可能的發展方向之一，得到極高重視。本文簡要介紹峰會上展示的各種經導管二尖瓣治療技術。

　　二尖瓣關閉不全在75歲以上人群中的發病率約10%，心內直視手術治療重度二尖瓣關閉死亡率低、遠期療效好，是治療金標準。

　　然而，約有一半二尖瓣關閉不全患者合並多種嚴重疾病，包括：左心室功能不全、歐洲心髒手術危險因素評價係統（EuroScore）評分過高、瓷化主動脈、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病（COPD）、腎功能衰竭、肺動脈高壓、肝硬化及癡呆等。這些高危患者不適合手術治療，經導管二尖瓣治療技術或許可以成為此類患者的福音。

　　經導管二尖瓣成形

　　目前，臨床上應用最廣泛的經導管二尖瓣治療技術是MitralClip。多項臨床研究提示，MitralClip的二尖瓣緣對緣修複技術安全有效。

　　EVEREST Ⅱ研究納入STS手術風險評估死亡率＞12%、二尖瓣中度及以上關閉不全的患者共351名，應用MitralClip進行二尖瓣成形術治療。完成為期12個月隨訪的患者共327例，平均年齡76歲，70%為功能性二尖瓣關閉不全，60%有既往心髒手術史。隨訪30天時死亡率為4.8%，主要並發症包括心肌梗死（1.1%）和卒中（2.6%）。出院時，86%的患者二尖瓣關閉不全被降至中度以下（n=325，P＜0.0001），該比例在隨訪12個月時為84%（n=225，P＜0.0001）。術前與術後12個月相比，左室舒張末容積從（161±56）ml降至（143±53）ml（n=203，P＜0.0001）；左室收縮末容積從（87±47）ml降至（79±44）ml（n=202，P＜0.0001）。心功能[紐約心髒病學會（NYHA）分級]顯著改善：術前82%患者心功能為Ⅲ/Ⅳ級，術後12個月83%的患者心功能為Ⅰ/Ⅱ級（n=234，P＜0.0001)。心力衰竭住院率由0.79%降至0.41%（n=338，P＜0.0001）。對EVEREST Ⅱ研究的高危患者，MitralClip可顯著減少二尖瓣反流量、降低左心室前負荷、改善臨床症狀、提高生活質量。（本段括號中的“n”均指分析時仍在隨訪隊列中、納入分析的總病例數）

　　經導管二尖瓣置換

　　經導管二尖瓣置換得到了長足發展：① 二尖瓣位生物瓣結構性瓣膜衰敗和二尖瓣瓣環成形術後再發關閉不全的病例，可應用經導管主動脈瓣器械進行瓣膜置換；② 自體二尖瓣鈣化的病例，可試驗性應用經導管主動脈瓣器械進行瓣膜置換；③ 自體二尖瓣功能性關閉不全的高危患者，可試驗性應用特殊設計的經導管二尖瓣器械進行瓣膜置換。

　　經導管二尖瓣成形和置換技術仍有很多問題，如成形遠期療效不明確、瓣膜置換輸送係統直徑過大、術後左室流出道梗阻等，但隨著新技術、新器械的湧現和更多臨床試驗的開展，這些問題終將得到解決。中國心髒外科醫師應抓住機遇、迎接挑戰，多在國際舞台上發出自己的聲音。

AATS2015陳鑫教授：二尖瓣外科峰會擷英

　　　作為2015年美國胸外科學會（AATS）年會的重要內容之一，兩年一度的心髒二尖瓣外科峰會（第4屆）於4月23日、24日在紐約舉行。來自61個國家的1000多名心髒外科醫師參與了本次會議，重點交流心髒二尖瓣病變的處理經驗，研討不同外科處理方法及近、遠期效果。

　　技術篇

　　與會專家一致認為，退行性病變導致的二尖瓣反流應首選二尖瓣成形術治療。但據美國胸外科醫師學會（STS）統計,雖然美國每年數萬例行二尖瓣手術的患者絕大多數為退行性病變導致的二尖瓣關閉不全，極少數為風濕性二尖瓣狹窄，但二尖瓣成形術治療卻隻占60%。不同心髒外科醫生手術效果、不同醫院手術數量也有較大差異。美國所有心髒外科醫生人均每年完成二尖瓣成形術不足5例。在美國數百家可行心髒手術的醫院中，真正成熟的二尖瓣成形中心僅20家左右。

　　會議呼籲加快培養更多有能力高質量地修複二尖瓣的心髒外科醫生。一位臨床醫生每年需操作至少30例二尖瓣修複手術，才能較好掌握相關技術，改善患者生存質量和遠期效果。初學二尖瓣修複手術的醫生，應盡量選擇正中切口下手術，積累一定經驗後，再逐漸過渡到微創小切口和腔鏡輔助手術。病例選擇上，初學者應選擇後瓣脫垂、心髒功能正常患者，以取得良好臨床效果（臨床上的二尖瓣退行性病變導致的關閉不全中，約70%為二尖瓣後瓣脫垂導致），積累一定經驗後，再進行複雜二尖瓣修複。

　　會議就各種二尖瓣修複技術進行了深入討論。對二尖瓣脫垂患者[前瓣或（和）後瓣脫垂]，傳統切除技術、目前流行的人工腱索技術、心包補片擴大瓣葉技術等，隻要應用得當均可達到良好效果。二尖瓣成形環的使用可以更好維持瓣環形狀，是有效的二尖瓣成形術不可或缺的部分。目前市場有多種成形環，微創和腔鏡手術中多選擇C型環，因其操作更加簡便。全環（O環）或許在保持二尖瓣前後徑上更有優勢。來自美國的米勒（Craig Miller）教授特別指出，在為退行性病變導致的二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣修複時，應根據測量的實際大小選擇相應型號的成形環（而不是更小號的成形環），以減少二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM征）的發生，同時保障更好的瓣口麵積。來自加拿大的大衛（Tirone David）教授通過手術錄像，展示了他處理二尖瓣後瓣環嚴重鈣化的經驗——徹底切除鈣化，自體心包或牛心包補片修複房室之間的缺損，再進行二尖瓣成形，給代表們留下了深刻印象。

　　專題討論篇

　　無症狀重度二尖瓣反流患者:積極手術還是繼續觀察？

　　專家們認為需要綜合考慮多個檢查指標，除了常規經胸超聲檢查，經食道超聲心動圖（TEE）檢查和運動試驗可提供更多有用信息。結合2014年美國心髒病學會（ACC）/美國心髒學會（AHA）指南，如在有經驗的二尖瓣成形中心、由經驗豐富的醫生操作手術，可更積極地對此類患者行二尖瓣成形術。

　　術前房顫患者：是否行同期迷宮手術？

　　美國STS數據顯示，二尖瓣修複手術前已有房顫的患者中，隻有約50%行同期迷宮手術。

　　來自美國克利夫蘭的吉利諾夫（Marc Gillinov）博士強調，應該同期行迷宮消融術，以提高手術效果，減少卒中發生。

　　一項最新隨機臨床試驗顯示，單純肺靜脈隔離加二尖瓣消融線（左房迷宮術）和雙房消融在房顫轉複效果上差別不大，同期消融還可減少遠期三尖瓣反流發生；二尖瓣成形術同期進行改良迷宮消融術，並不明顯增加手術並發症和風險，但明顯增加永久心髒起搏器的使用率（增加2～3倍）。來自美國紐約的亞當（David Adam）教授補充建議，除了采用迷宮消融術治療房顫，采用冷凍進行迷宮手術治療房顫可能更加簡便實用，效果也更為明確。

　　二尖瓣修複的手術入路：正中開胸還是微創入路？

　　雖然理論上講各種微創小切口技術可以帶來更好效果，但臨床實踐情況並非完全如此。

　　來自美國的麥卡錫（Patrick McCarthy）教授認為，二尖瓣修複的效果可能比切口大小更加重要。經正中開胸不僅可以取得良好的暴露，而且處理各種合並的、可能出現的意外情況都會更加得心應手。因此皮膚小切口的正中開胸（with limited skin incision）仍然是最安全有效的入路。盡管如此，來自美國、德國等幾個大型心髒中心的研究結果顯示，在有經驗的心髒中心和有經驗的心髒外科醫生手中，微創（包括各種小切口、腔鏡輔助和機器人手術）二尖瓣手術也能取得較好的臨床效果。

　　此外，會議還就二尖瓣成形手術時處理合並三尖瓣反流的時機和外科技術、再次二尖瓣成形技術、功能性/缺血性二尖瓣反流的處理原則、二尖瓣夾合術（MitralClip）的臨床應用、介入技術在二尖瓣反流治療中的應用等多個分專題進展開了深入討論。