定義與類型

　　用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防範的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。

　　用藥錯誤可發生於處方(醫囑)開具與傳遞;藥品儲存、調劑與分發;藥品使用與監測;用藥指導及藥品管理、信息技術等多個環節。其發生可能與專業醫療行為、醫療產品(藥品、給藥裝置等)、工作流程與係統有關。

　　藥物不良反應(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。ADR和用藥錯誤同樣會導致患者傷害，二者是藥物不良事件的重要組成部分。

　　用藥錯誤和ADR的區別在於，ADR是藥品的自然屬性，一般而言，醫務人員報告ADR無須承擔相關責任，國家法規亦明確規定不得以ADR為理由提起醫療訴訟;而用藥錯誤屬於人為疏失，當事人常需要承擔一定的責任。

　　用藥錯誤涉及多個環節和類型，主要包括的幾個方麵詳見右表。

分級

　　根據用藥錯誤造成後果的嚴重程度，參考國際標準，可將用藥錯誤分為以下9級。A級：客觀環境或條件可能引發錯誤(錯誤隱患);B級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用;C級：患者已使用，但未造成傷害;D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者的後果，並根據後果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害;E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施;F級：錯誤對患者的傷害可導致患者住院或延長患者住院時間;G級：錯誤導致患者永久性傷害;H級：錯誤導致患者生命垂危，須采取維持生命的措施(如心肺複蘇、除顫、插管等);I級：錯誤導致患者死亡。

　　上述9級可歸納為以下4個層級。第一層級：錯誤未發生(錯誤隱患)，包括A級;第二層級：發生錯誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D級;第三層級：發生錯誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、H級;第四層級：發生錯誤，造成患者死亡，包括I級。用藥錯誤的處置、報告、監測與信息利用藥安全。

　　E級及以上錯誤，醫務人員應迅速展開臨床救治，將錯誤對患者的傷害降至最低，同時積極報告並采取整改措施。A～D級用藥錯誤除積極報告外，應及時總結分析錯誤原因，采取防範措施，減少同類錯誤發生的可能性。

　　醫療機構應建立用藥錯誤緊急處理預案以及院內的緊急報告製度。對於涉及群體和多發的用藥錯誤事件，必須建立有效的緊急響應流程。

　　發生用藥錯誤，鼓勵自願報告。國家衛生和計劃生育委員會(下簡稱衛生計生委)於2012年成立INRUD中國中心組臨床安全用藥組，並建立全國臨床安全用藥監測網，接收各級醫療機構的用藥錯誤報告。監測網設立國家級、省市級和醫療機構級三級結構。用藥錯誤采取網絡實時報告，網址為http：//inrud.cdidin.com，采用用戶名和密碼登錄。監測網具備數據統計和分析功能。

　　用藥錯誤的監測方法有多種，包括自願報告、病曆審查、計算機監測和直接觀察等方法。推薦醫療機構采用自願報告法進行日常醫療安全工作的監管。應用自願報告法獲得的數據雖不能完全反映用藥錯誤的實際發生率，但對於識別錯誤來源，如特定藥物、劑量、劑型和給藥途徑等具有重要價值，且容易實施。鼓勵醫務人員報告已經明確的用藥錯誤。在條件具備時，病曆審查法、計算機監測法及直接觀察法也可用於用藥錯誤的實踐和研究。

　　醫療機構應建立用藥錯誤信息分析、評價、分享、反饋及教育培訓的長效機製，充分利用用藥錯誤報告數據，及時發布預警信息;采用簡報、培訓等途徑對醫務人員進行宣傳教育，提高他們的辨識和防範能力;挖掘用藥錯誤數據資源，改善醫療機構信息係統，有效提升防範水平。

　　醫療機構應通過適當途徑向衛生和藥品行政管理部門提出政策建議，促使藥品生產及流通企業優化係統和流程，減少因藥品包裝、標簽等原因引起的用藥錯誤。

　　在用藥錯誤報告和監測過程中獲取的患者和報告者信息、個人隱私和商業信息應予保密。用藥錯誤報告的內容和統計資料是保障用藥安全的依據，不應作為醫療事故、醫療訴訟和處理藥品質量事故的依據。

技術策略

　　用藥錯誤技術策略按其有效性由強到弱分為4級。第1級，實施強製和約束策略。第2級，實施自動化和信息化。第3級，製定標準化的標識和流程。第4級，審核項目清單和複核係統。

管理策略

　　建立用藥安全相關法規及管理組織衛生相關部門應盡快出台用藥錯誤監測報告管理辦法，並完善用藥安全相關法律法規，統一報告監測途徑，實現醫師、藥師、護士等信息共享，打破行業壁壘，加強橫向聯合。醫療機構應該設立內部的用藥安全管理組織。

　　倡導健康的用藥安全文化醫療機構應倡導非懲罰性用藥安全文化，應讓每一位醫務人員都認識到用藥錯誤監測與報告是一項保障患者用藥安全、提高醫療質量、降低執業風險的積極而有意義的工作。

　　配備充足的人力資源醫療機構應配備充足的人力資源，保障醫師、藥師、護士適當的工作強度，減少因工作負擔過重引發疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯誤。

　　加強基於崗位勝任力的專業技能培訓醫療機構應加強醫務人員的基於崗位勝任力的專業技能培訓，將用藥錯誤的識別和防範作為培訓內容之一。

　　提供必要的工作空間和自動化和自動化//信息化設備醫療機構應改善醫務人員的工作環境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環境;配備自動化設備，加強信息化建設，減少不必要的人工操作。

　　建立合理、簡明、順暢、嚴謹的工作流程科學、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴謹且可操作的崗位職責，有利於提高質量，提高效率，保證患者安全。

　　在構建了適宜的組織管理係統和醫療安全文化、恰當的人員配備和培訓之後，還需要借助適宜的信息化設備和順暢合理的標準操作流程，提高工作效率和保障患者用藥安全。