■專家點評

        講者：上海交通大學附屬第六人民醫院腎內科王鋒

        定義

        由於腎小球的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(多指分子量較小的蛋白質)的含量很少(每日排出量僅30~150mg)，蛋白質定性檢查時呈陰性反應。當尿中蛋白質含量增加，尿蛋白定性試驗呈陽性、尿蛋白定量試驗超過150mg/24h，稱蛋白尿。

        分類

        生理性蛋白尿

        泌尿係統無器質性病變，出現的一過性蛋白尿。常見原因包括發熱、寒冷、高溫、劇烈運動、緊張等應激狀態。

        常為輕度蛋白尿，尿蛋白定量一般<0.5g/24h，很少超過1g/24h。

        生理性蛋白尿在原因去除後尿蛋白能迅速消失。

        體位性蛋白尿

        出現於直立尤其脊柱前突體位，臥位消失。

        體位性蛋白尿多見於瘦高體型青少年。

        直立時腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環障礙和淋巴回流受阻。

        尿蛋白定量<1g/24h，臥床後蛋白尿消失。

        病理性蛋白尿

        病理性蛋白尿的發生機製包括：腎小球電荷屏障和(或)機械屏障受到破壞;腎小管重吸收功能受損，近端腎小管蛋白質重吸收障礙;血漿中小分子量蛋白質(血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈)異常增多;腎組織破壞;髓袢升支及遠曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加。

        腎小球性蛋白尿腎小球濾過膜損傷，尿蛋白以白蛋白等中、高分子量蛋白為主。尿蛋白定量>2g/24h。常見於各種原發性或繼發性腎小球疾病。可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。

        腎小管性蛋白尿由於近端腎小管病變，尿蛋白重吸收功能受損。尿蛋白以小分子量蛋白為主。尿蛋白定量<1g/24h。常見於各種間質性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術後。

        混合性蛋白尿腎小球和腎小管均發生病變。各種分子量的尿蛋白均可出現，以中小分子量尿蛋白為主。

        溢出性蛋白尿腎小球和腎小管功能正常，血漿中小分子量蛋白質(血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈)異常增多。

        組織性蛋白尿腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致。多為輕度蛋白尿。較少見。

        淋巴性蛋白尿腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂導致。

        檢測方法

        定性檢測包括磺基水楊酸法、加熱醋酸法、試紙條法。

        定量檢測包括雙縮脲法、染料結合法。

        特殊檢測尿圓盤電泳用於區別尿蛋白的分子量，從而了解尿蛋白的形成原因和病變部位。中、高大分子量的尿蛋白主要由腎小球損傷所致;小分子量尿蛋白為腎小管及其間質病變導致，混合性蛋白尿病變累及腎小管、腎小球和間質。

        尿微量白蛋白排泄率為24小時尿白蛋白排泄總量，為早期腎損害的敏感指標。

        診斷流程及注意問題

        蛋白尿的臨床診斷流程如圖。

        此外在蛋白尿的臨床分析時還應注意以下幾點。

        ①蛋白尿的多少與腎髒病變程度沒有確切的對應關係。

        ②長期大量的蛋白尿對腎小管有損傷，對大量蛋白尿應予重視。

        ③蛋白尿由少變多時，通常表示病變加重;治療後，尿蛋白由多變少時，有兩種可能，即治療有效或腎髒病變惡化，可以通過肌酐清除率鑒別。

        ④對於體位性蛋白尿宜長期隨訪觀察。