病例特點
1.患者男性，59歲，雙下肢水腫、乏力2個月。有糖尿病、甲狀腺部分切除術史。
2.查體示雙下肢可及輕度凹陷性水腫，雙側足背動脈搏動稍弱。
3.患者2個月前在周家橋社區中心檢查結果為：血常規正常;尿常規示蛋白(+)、葡萄糖(+)、紅細胞鏡檢7~10/高倍視野;生化檢查示血鉀2.8mmol/L、腎功能正常;B超示膀胱結石、前列腺增生。
4.患者1個月前在天山中醫醫院檢查結果為：血常規示WBC12.3×109/L，N89.3%，PLT56×109/L;尿常規示24h尿蛋白為1.84g/24h;生化檢查示血糖25.3mmol/L、肌酐151μmol/L、鉀2.3mmol/L、TG3.3mmol/L，白蛋白24g/L;胸部X線片示左下肺致密影。
5.患者在華東醫院檢查結果為：血常規示WBC8.7×109/L，N83.3%，PLT48×109/L;B超示前列腺增生伴結石;胸部、上腹部CT正常;ESR81mm/第1小時，CRP117.1mg/L。
初步診斷及診斷依據
蛋白尿，腎功能不全
患者59歲男性，有糖尿病，甲狀腺術後病史。患者腎功能不全伴中等量蛋白尿、少量紅細胞尿。患者存在腎性失鉀，雙腎結構不清，血小板減少，補體C3降低。
推測患者蛋白尿的病因，可從原發性腎小球疾病和繼發性腎小球疾病來分析。
原發性腎小球疾病急性腎小球腎炎表現為急性起病，患者存在血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，初期可有補體C3和總補體的下降。慢性腎小球腎炎起病隱匿，存在蛋白尿，須除外繼發性因素。
繼發性腎小球疾病包括結締組織疾病、代謝性疾病、血液疾病、肝髒疾病等可以導致蛋白尿。
①結締組織疾病：表現為蛋白尿、血尿、腎功能損傷、腎性失鉀、血小板減少、ESR升高、C3下降、漿膜腔少量積液;須進一步詢問有無反複發熱、皮疹、關節痛、口腔潰瘍、脫發、光敏等;須進一步檢查抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、類風濕因子、腎小球基底膜抗體，進行風濕全套、免疫球蛋白全套、蛋白電泳、肺部高分辨CT。
②糖尿病腎病：該患者有2型糖尿病病史，血糖控製不佳(血糖25.3mmol/L)，存在腎功能減退，肌酐、尿素氮進行性增高;須了解患者糖尿病病程、血糖控製情況，是否有眼底病變。
③高血壓腎病：該患者心電圖提示左室高電壓;須進一步詢問病史，包括患者血壓情況、病程、家族史。
④腫瘤相關性腎小球疾病：以肺、胃腸道、乳腺、腎髒、卵巢腫瘤引起為多見，常為輕度蛋白尿，偶可有腎病綜合征;此患者CA199升高，胸腹部CT(-)，可建議進一步行增強CT、胃鏡、腸鏡檢查。
血小板減少症
該患者血小板呈進行性降低(3次結果依次為112×109/L、56×109/L、48×109/L)。
可能的病因包括結締組織疾病、感染相關性血小板減少、藥物相關性血小板減少、免疫性血小板減少症(ITP)。建議行骨髓穿刺明確診斷。
低鉀血症
患者呈乏力症狀，血鉀低於正常值。須進一步判斷低鉀血症的病因，例如飲食攝入不足、藥物相關性(第一次就診前有無應用利尿劑)、腎性失鉀(腎小管酸中毒)、內分泌性(甲狀腺功能亢進、原發性醛固酮增多症)、周期性麻痹(有無發作史)。
需要補充的病史
患者有無上呼吸道感染史，病程中或起病前有無反複皮疹、關節痛、發熱，有無紫癜、瘀斑。
記錄患者每日尿量、尿色，有無肉眼血尿。
患者血壓情況如何，有無高血壓病史。
患者既往有無腎功能、尿常規異常，有無腎髒疾病基礎上、感染誘因下的腎功能惡化。
詢問患者用藥情況，有無接觸重金屬或毒物。
進一步詢問患者甲狀腺功能情況。
詢問患者飲食情況，有無惡心嘔吐。關注利尿劑使用前後的血鉀情況，有無周期性四肢無力。
詢問患者糖尿病病程及是否有眼底並發症。
須進一步進行的檢查
行腎髒穿刺活檢術以明確蛋白尿病理類型。
行周圍血管彩超及靜脈腎盂造影。
必要時骨髓穿刺以排除免疫性血小板減少症(ITP)、多發性骨髓瘤等疾病。
檢測肝炎標誌物、係統性紅斑狼瘡相關指標、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA，以除外血管炎)，進行血漿蛋白電泳(以除外骨髓瘤)。
建議進一步完善甲狀腺功能檢查。
建議隨訪患者血壓，高血壓引起的腎動脈硬化、腎損傷也要考慮。
該患者糖尿病多年，建議完善眼底檢查觀察視網膜有無病變。
診療過程及最終診斷結果
患者轉入華東醫院後完善相關檢查，結合臨床表現，積極對症治療。進行的檢查包括以下幾項。
①行腎穿刺活檢術，報告提示腎小球病變輕微，輕度間質性腎炎。
②患者住院期間突發意識喪失，口吐白沫，四肢抽搐數分鍾，請神經內科會診，考慮癲癇發作可能，行腦電圖及頭顱磁共振成像(-)。③行風濕全套並檢測ANCA，報告均陰性。
④行骨髓穿刺，報告提示巨核細胞成熟障礙。
患者有多係統受累的表現，間質性腎炎、神經係統受累(癲癇樣症狀發作)、血小板減少，考慮結締組織疾病可能性大，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉及支持、糾正電解質紊亂等治療後症狀好轉，病情穩定出院後一直在社區門診隨訪。
在社區遇到蛋白尿患者的處理
蛋白尿一旦出現，首先鑒別其是真性蛋白尿還是假性蛋白尿。如果是真性蛋白尿，先排除生理性和體位性蛋白尿，然後考慮病理性類型。
蛋白尿是腎病的一大典型症狀，但尿蛋白多少並不能體現腎病病情輕重。要向患者說明，蛋白尿隻說明腎髒有問題，但不能明確是哪種類型腎髒病，所以不能因為沒有不舒服就不去看病，或者盲目吃中藥而不求確診。同時應及時做好患者的思想工作，在了解疾病的同時不要背上沉重的思想包袱。
社區衛生服務中心依托地理優勢，患者可就近複查尿常規、尿蛋白、腎功能，有效提高患者依從性，動態觀察病情。具體來說，全科醫生可以做到以下幾個方麵。
①生活方式指導：戒煙、戒酒;注意休息，避免勞累;減少蛋白質的攝入量，以優質動物蛋白為主;減少鹽的攝入。
②對症支持治療：糾正電解質及脂肪代謝紊亂;利尿消腫;控製血壓、監測血糖。對於原發性的蛋白尿，要告之患者原發病的治療及膳食指導;對於繼發性的蛋白尿，要糾正病因，例如控製好血糖、血壓，狼瘡性腎炎、腎小球性腎炎、過敏性紫癜腎炎針對病因治療。
③隨訪尿常規、血肌酐、24h尿蛋白定量、腎髒B超。
