硬脊膜破裂（ID）是脊柱手術中最常見的並發症之一。脊柱手術硬脊膜破裂的整體發生率為1%～17%。其中腰椎手術硬脊膜破裂發生率最高，Kalevski等報道其發生率為12.66%。早期、準確的診斷是成功處理的關鍵。在硬脊膜破裂的治療方麵缺乏係統的治療原則，從而導致並發症的增多。筆者就脊柱手術硬脊膜破裂的診斷及治療進展綜述如下。
脊柱手術硬脊膜破裂的診斷標準
硬脊膜破裂層次不同，臨床表現不同。當硬脊膜破裂層次僅達硬膜而蛛網膜完整時，會引起隱性硬脊膜破裂，不會出現腦脊液漏。硬脊膜破裂層次達到蛛網膜時，會引起腦脊液漏，引起相應症狀，此為症狀性硬脊膜破裂或顯性硬脊膜破裂。通常根據臨床表現出現的時間，將硬脊膜破裂引發的腦脊液漏分為急性腦脊液漏（術後48h內）和遲發性腦脊液漏（術後48h後）。理解硬脊膜破裂及由其引發的腦脊液漏的分類，對硬脊膜破裂的診斷有重要意義。
硬脊膜破裂診斷包括術中診斷及術後診斷。術中診斷：能看到的硬脊膜破裂；幹淨術野中搏動性湧出透明清亮的液體；血性術野中出現搏動性湧出的淡紅色液體；已成功止血的術野中重新出血，提醒術者應當注意隱性硬脊膜破裂的可能，這是因為硬脊膜的膨脹減弱會使硬脊膜對硬膜外靜脈的壓迫減弱。
術後診斷：出現體位性頭痛，可伴有惡心、嘔吐、頭暈，頸部疼痛、肌張力升高，畏光、耳鳴，由展神經損傷引起的複視；術後切口、引流管口大量滲出或穿刺抽出淡紅色血性或清亮液體；術後2～3d，引流液顏色變淺，引流量較多；漏出液的主要特點為將其滴在紗布或棉紙上時，血跡外緣出現無色液體擴散，顯示典型靶征；在實驗室檢查方麵可使用β-2轉鐵蛋白分析溢出液從而檢測腦脊液漏，這種分析方法隻需要1～2滴液體，且有較高的特異度和敏感度；影像學研究表明，MRI能檢測腦脊液的積聚，並在檢測腦脊液漏方麵有100%的準確率，其間接征象為頭顱MRI出現硬膜外間隙擴大、腦橋壓扁（緊靠斜坡），直接征象為手術部位高信號，強度與腦脊液相似；脊髓造影可發現較小的腦脊液瘺管，表現為造影劑從破口溢出；CT腦池造影術可能在MRI未檢測到的可疑腦脊液漏的診斷中有重要作用，但是CT腦池造影需要較長時間，出現顱內占位病變的患者禁忌進行此類檢查，硬脊膜破裂引起的腦脊液漏表現為破口處造影劑的積聚。
術中硬脊膜破裂的修補方法
目前術中硬脊膜破裂修補方法較多，可分為縫合修補方法及非縫合修補方法。
縫合修補
縫合修補是首選的治療方法，文獻報道其失敗率大約為5%～10%。修補時應當將硬脊膜破裂節段抬高致患者心室平麵500px以上；患者身體軸位傾斜，使破口位於最高點。如果硬脊膜足夠強勁，破口的定位已明確，縫合方式的選擇將是下一步要考慮的問題。
直接縫合修補Bosacco等對比了連續縫合與間斷縫合的治療效果，發現無明顯差異。據報道，使用帶有鎖針的4-0絲線進行硬脊膜破裂修補後，98.2%的患者修補成功並且不需要進一步的治療。有學者考慮到縫線的強度、平滑程度（能夠形成更小的針眼，分散牽張力，需要更少的結），建議使用5-0Gore-Tex進行縫合。國內研究建議使用6-0的聚丙烯不可吸收縫合線連續縫合破裂口。縫合時針距控製在1～1.5mm，縫線結扣應係在頭端，防止結扣處出現硬脊膜撕裂。
有關直接縫合的並發症較為少見，但在修補過程中，根據硬脊膜破裂和手術的部位，可能需要切除更多的骨性結構來暴露撕裂部位；在理論上，切除雙側關節突關節或一側關節突關節會導致不穩定，需要進行融合，但仍缺乏證據。
移植物修補硬脊膜替代物用於不能進行直接硬脊膜修補術的硬脊膜破裂。常用的移植物修補方法分為自體組織移植修補、異體組織移植修補以及人工材料修補。常用的自體組織移植包括脂肪移植、筋膜移植及肌肉移植。脂肪移植是最早使用並且是最有效的方法；脂肪的化學成分使它能夠不透水；脂肪組織容易在同一切口中取得，為自體組織，有水密性，不會與神經結構粘連，並且能防止瘢痕的形成。常用的筋膜移植物包括闊筋膜和切口附近的筋膜。最常用的肌肉移植方法為帶蒂椎旁肌皮瓣移植，將椎旁肌牽拉致棘突間，並將椎旁肌錨定於棘突上，從而覆蓋破口。
牛心包膜為常用的異體組織移植物，最近的病例報告表明硬脊膜的環形撕裂可以使用自體闊筋膜和牛心包膜進行聯合修補，重建硬脊膜的完整性。
常用的人工修補材料有明膠海綿、非牛骨膠原等。明膠海綿因為其有孔的特點，不用作水密封閉硬脊膜破裂的硬脊膜替代物；但是它在與直接縫合相配合時有助於硬脊膜破裂的水密封閉。使用時應當使用甲強龍浸泡，減少與周圍組織粘連。在非牛骨膠原的使用方麵，含有纖維蛋膠的聚羥乙酸非紡織纖維，Ⅰ型膠原基質移植物，使用膨體聚四氟乙烯製造的三層人工膜和彈性含氧聚合物均可取得較好的治療效果。
但移植物修補方法尚有缺點：異體硬脊膜移植有傳染疾病的風險；自體硬脊膜替代物更加安全，但使用自體硬脊膜替代物會增加手術時間和出血量，且會額外產生單獨的切口，在兒童的身體上無法取得足量的自體硬脊膜替代物。
複雜硬脊膜破裂修補技術 各種不同的移植物修補方法並不是獨立的，多種方法組合可以用來修補複雜的破口。在修補較大的硬脊膜破裂時可采用硬脊膜內補片技術以及由其演變而來的“三明治技術”。修補由後路手術造成的硬脊膜前部的破裂可采用鑲嵌方法。在修補不易縫合的側方硬脊膜破裂時，可采用側方補片技術。硬脊膜內麵補片技術建議在超過5mm的破口處使用；在此修補操作中，可使用膠原網狀止血材料作為補片；補片大小應當超出破口邊緣2mm，並將其縫合到硬脊膜內表麵。此種方法有兩方麵的優點：首先可在修補過程中保護脊髓和神經纖維；其次腦脊液的壓力將補片牢牢壓在硬脊膜內層，增強修補效果。硬脊膜內表麵補片、硬脊膜縫合及硬脊膜外表麵補片的聯合應用，形成了硬脊膜修補的“三明治技術”，明顯提高了修補的成功率。
Black描述了用鑲嵌方法進行脂肪移植的方法，通過這種方法，一塊足夠大的脂肪可以覆蓋暴露的硬脊膜，在剩餘的骨斷端下方折疊，並縫合到硬脊膜上；對於前方的撕裂，脂肪可以用來填充椎間盤的空隙；這種方法加上後方其他的脂肪層，可以形成對硬脊膜的360°包繞。盡管Black將脂肪描述為直接縫合修補的填充物，他仍使用纖維蛋白膠直接覆蓋在脂肪表麵，然後再用氧化纖維素或明膠海綿進行覆蓋。
1975年Mayfield等提出了采用側方補片技術將縫線係於肌肉或脂肪塊的一端，采用經硬脊膜切開入路，從硬脊膜內將其牽拉到缺損處，封閉腦脊液漏；在硬脊膜中央部位切口的大小應能滿足從硬脊膜囊內顯露缺損，然後以標準的防水方法縫合硬脊膜切口。
非縫合修補方法
因為縫合修補有較高的失敗率和較長的操作時間，針對使用非縫合方法閉合硬脊膜的研究已經開始。常用的方法包括生物膠封閉及止血材料直接覆蓋。用於封閉硬脊膜破裂的生物膠包括纖維蛋白膠、膠原蛋白基質和水凝膠。纖維蛋白膠可以從混合血中獲得，但是混合的來源意味著傳染疾病的風險；產生自體纖維蛋白膠是有可能的，但這項技術需要比商業生產更多的時間；纖維蛋白膠已被證實能減少術後引流量；但這種未被臨床實驗認可的方法無法降低硬脊膜破裂修補失敗的發生率。
Jankowitz等指出，纖維蛋白膠在預防持續性的腦脊液漏方麵與未使用纖維蛋白膠時沒有明顯差異。Shibayama等曾先將硬脊膜破裂的部位滴入凝血酶溶液，再將修剪為合適大小的聚羥基乙酸網用纖維蛋白原浸濕後覆蓋在撕裂部位，術後在12個月隨訪中治療效果良好。研究表明在采用縫合或非縫合的方法進行硬脊膜封閉的過程中，膠原蛋白基質的應用能有效閉合硬脊膜，並且不會增加感染或其他不良事件的風險；膠原蛋白基質的突出優勢在於它不需要額外固定，並且可在2～3個月內被自身膠原取代，從而降低了組織反應。水凝膠在術中硬脊膜破裂修補的成功率可以達到98.2%。水凝膠在修補硬脊膜破口後體積會增大50%，因此水凝膠禁用於有神經結構的狹窄骨性區域中，避免因其膨脹對神經結構造成壓迫。
Narotam等報道對小型硬脊膜破口不進行一期縫合修補，而直接使用明膠海綿等覆蓋，其修補成功率大於95%，這與一期縫合修補的成功率相似。
術後硬脊膜破裂修補方法
術後硬脊膜破裂的修補在處理術中硬脊膜修補失敗引起的急性腦脊液漏及遲發性腦脊液漏有重要意義。最常用的術後硬脊膜破裂修補方法為硬脊膜外血液填補技術及蛛網膜下腔閉式引流。
硬脊膜外血液填補技術
硬脊膜外血液填補技術包括：盲目硬脊膜外血液填補技術、B超引導下硬脊膜外血液填補技術及CT引導下硬脊膜外血液填補技術。盲目硬脊膜外血液填補技術在操作過程中容易損傷周圍軟組織，CT引導下硬脊膜外血液填補技術會產生大量的輻射，因此B超引導下的硬脊膜外血液填補技術是首選的方法。
B超引導下硬脊膜外血液填補技術操作過程：B超引導下穿刺針依次通過骶管裂孔、骶尾韌帶，走行於硬脊膜外間隙最終到達硬脊膜破裂層麵；穿刺針抽吸硬脊膜假囊腫內積聚的腦脊液，直至受壓的腹側硬脊膜外間隙顯露；注入自體靜脈血。Hershman等曾直接將10～20ml自體靜脈血注入到腰椎術後遲發性硬脊膜破裂患者的硬脊膜外間隙中，患者均治愈。
在顯性硬脊膜破裂引起急性腦脊液漏24h後使用硬脊膜外血液填補技術治療的成功率在70%～98%。然而，對於術後遲發性硬脊膜破裂患者，如果手術區域粘連嚴重，則不適於使用此方法治療。且此種方法有引發椎管內血腫、壓迫硬脊膜和神經根引發神經症狀的風險。
蛛網膜下腔閉式引流
自1963年Meccoy等首次報道蛛網膜下腔閉式引流治療難治性硬脊膜破裂以來，此方法已經成為硬脊膜修補不理想時的重要輔助治療手段。這種治療方法發揮作用的原理包括優先將腦脊液從引流管導出而不是從硬脊膜破裂部位流出，並且減弱了腦脊液對硬脊膜的膨脹作用，從而減少硬脊膜修補的張力。
引流管的置入與脊髓麻醉的穿刺方法相似。在無菌環境下通過側臥位置入，導管通過穿刺針穿過L2與L3之間的皮膚、棘間韌帶和黃韌帶；取液體進行分析後，穿刺針斜麵向上，導管朝向頭端置入；在引流過程中可預防性使用抗生素（靜脈滴注呱拉西林或頭孢菌素類抗生素），引流速度控製在5ml/h～15ml/h或120ml/d～360ml/d；更高的引流速度用於腦脊液漏出嚴重的患者；引流5～10d；建議使用矽膠引流管而不使用聚四氟乙烯引流管，因為前者引流管閉塞的發生率更低（兩者分別為5%和33%）。Shapiro和Scully報道腰部蛛網膜下腔閉式引流治療硬脊膜破裂的成功率為94%。蛛網膜下腔閉式引流雖然療效明顯，但其也有引發低顱壓頭痛、腦疝、顱內積氣、椎管內出血及椎管內感染的風險。
硬脊膜破裂的修補原則
個人技術原則（InT）
在早期的案例中，大多數研究者以醫務工作者的個人技術作為處理硬脊膜破裂的中心進行研究，形成了最初的處理原則。1981年，Eismont等提出了至今仍然正確的幾條原則：（1）確保操作的可視化，通過止血劑和電凝止血保證術野幹燥；（2）使用手術放大鏡、頭燈或手術顯微鏡保證裂口的可視化；（3）在一期縫合修補術中必要時可使用自體、異體或人工移植物擴大修補範圍；（4）用可增加囊內壓的動作（如Valsalva動作）檢驗修補效果；（5）分層縫合傷口以保證水密性；（6）術後采用特殊體位休息，直到腦脊液漏引起的臨床症狀完全消失。其中最重要的是硬脊膜破裂的一期修補，它能防止持續性腦脊液漏並發症的發生。
十步封閉原則（10ST）
早期個人技術原則在指導硬脊膜處理方麵有重要意義，但仍缺乏係統化的治療原則，因此緊急處理硬脊膜破裂的十步封閉原則被提出：（1）去除骨質直到硬脊膜破口完全顯露，這是最關鍵的步驟；（2）硬脊膜破口內部探查，將硬脊膜內的碎骨塊及血腫一並清除；（3）還納被擠出的神經纖維，此過程可借助小型脫脂棉及低壓吸引裝置；（4）如條件允許可使用硬脊膜內補片；（5）縫合封閉硬脊膜，其中使用5/0或7/0的Prolene縫線進行連續縫合是首選的方法；（6）使用硬脊膜外補片加強閉合效果；（7）使用Valsalva動作檢驗修補效果；（8）必要時可使用硬脊膜外帶蒂硬脊膜進行填塞，此方法在以上處理步驟失敗時依然有效；（9）使用傷口多層縫合減少死腔的產生，在此步驟中不建議使用筋膜下引流；（10）必要時使用蛛網膜下腔引流，將腦脊液引出，降低硬脊膜破口處的壓力差。
硬脊膜破裂的術後管理
脊柱手術硬脊膜破裂患者的術後管理對促進硬脊膜破裂的愈合，預防假性硬脊膜膨出、腦脊液瘺及神經纖維包裹等並發症有重要意義。術後管理包括特殊體位、藥物治療、傷口局部處理及補液治療。
特殊體位
絕對臥床休息是硬脊膜破裂患者管理中的最重要的內容。為了降低液壓，腰部硬脊膜破裂症狀較輕的患者可取去枕平臥位，症狀嚴重時可取30°頭低足高位。頸部硬腦膜破裂的患者應當取30°頭高足低位。臥床時間的長短尚無標準，Wang等報道患者平均臥床時間應為2.9d。而Hodges等報道患者在進行硬脊膜的修補之後，無需臥床也能取得良好的治療效果。基於這些不同的結果，臥床時間的長短應當根據修補的強度呈現出個體化的特點。在腦脊液漏症狀控製以後建議繼續保持治療體位48h，避免硬脊膜承受壓力過大後再次出現腦脊液漏。
藥物治療
藥物治療的主要目的包括預防感染及緩解症狀。應給予廣譜抗生素，頭孢曲鬆鈉因其良好的血腦屏障通透性可作為首選藥物。待腦脊液漏出量減少後改為口服抗生素，腦脊液漏停止後繼續給藥1周。即使已成功修補，惡心和體位性頭痛等症狀還能持續幾天；阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物能用來緩解頭痛；硬脊膜穿刺後頭痛是由顱內腦脊液減少後引起的靜脈擴張造成的，這種頭痛的症狀可以由甲基黃嘌呤製劑如咖啡因或茶堿等的縮血管效應來緩解；止吐劑能夠用來緩解伴隨的惡心症狀。口服醋氮酰胺可減少腦脊液的分泌，明顯緩解症狀。
傷口局部處理
腦脊液漏傷口常見的局部處理方法除了定期換藥外，還包括引流管管理及傷口局部加壓包紮。間斷夾閉引流管是常用的引流管管理方法。國內學者建議從術後第4天開始夾閉引流管，首次夾閉1h，每夾閉1次開放11h；第5天每開放10h夾閉1次，每次夾閉2h；術後第6天，每開放9h夾閉1次，每次夾閉3h；第7天每次夾閉11h開放1h；第10天引流量小於30ml後拔管。文獻建議引流管放置時間為3～14d，拔管時引流量應當控製於30～100ml；拔管後建議將引流傷口嚴密縫合，防止出現滲液及感染。在通暢引流的前提條件下，建議加壓包紮壓力控製於2kg左右。加壓包紮時間建議為3～5d，因為此時傷口處纖維連接已基本形成，腦脊液壓力已經不足以突破纖維連接。
補液治療
腦脊液漏患者往往伴隨有體液的大量丟失，建議補液量為3000ml以上，並注意檢測電解質變化，使用廣譜抗生素積極預防感染；對一般情況較差的患者可使用白蛋白及血漿等支持治療，促進腦脊液漏的恢複。
總結
關於術中硬脊膜破裂修補方法的選擇，盡管非縫合硬脊膜修補已表現出優勢，直接縫合修補硬脊膜仍是首選的處理方法。新型修補材料的發現，為修補方式提供了更多的選擇。術後硬脊膜破裂修補技術能明顯提高硬脊膜破裂的治愈率。針對硬脊膜破裂的治療原則尚處於不斷的更新及完善中，為硬脊膜破裂的治療帶來了新思路。合理的術後管理能促進患者的康複並顯著降低硬脊膜破裂的並發症。
