理查德・L・克拉丁等 美國馬薩諸塞總醫院內科肺科和重症監護單元等
病曆報告
病人有糖尿病、冠狀動脈病和完全性心髒（傳導）阻滯，他的健康狀況一直沒有什麼變化，直到住院前6個月，他出現了呼吸急促。他的運動能力逐漸減弱，以前能步行3個街區，現在隻能爬一段樓梯。住院前3天，他的呼吸困難加重，平地走2～3步都有困難。在以後的2天中，他的子女發現他嗜睡，與家人的交流減少，食欲降低，尿量減少，步態不穩。住院當天清晨，他們打電話叫了急救醫療服務。當急救人員到達時，病人坐在那裏，呼吸費力。他的血壓是118/70 mmHg，脈搏60次/分，雙側肺野有音。用指血測定的血糖水平為230 mg/dl(12.8 mmol/L)，心電圖（ECG）顯示起搏心律，無異位心律。急救人員在將他送往本院的途中給他吸氧（15 L/分）和使用呋塞米，他的症狀有所好轉。
病人沒有發熱、寒戰、盜汗、胸痛或下肢水腫。他的慢性幹咳沒有變化。他在近2個月內體重約減少了2.3 kg。他有冠狀動脈病（10年前放置了1個支架）、糖尿病、高血壓、高脂血症、腦血管病、骨關節炎、聽力減低、眩暈和白內障，他曾做過經尿道前列腺切除術。6年前，他因暈厥就診時被診斷出完全性心髒（傳導）阻滯，當時ECG顯示心房率120次/分，有完全性心髒（傳導）阻滯和室性逸搏心律，30～33次/分。醫師給他放置了1個起搏器。胸片顯示雙肺有粗網狀陰影，在肺底最顯著。
病人獨居，自己購物和做飯。他退休前是管工，在造船廠工作時有石棉暴露史。病人曾吸煙50年，每天吸3包煙，14年前戒煙，偶爾飲酒，不使用違禁藥。他的母親49歲死亡，死因不詳，父親死於結腸癌，1位兄弟有心髒病和石棉沉著病。他的成年子女身體健康。病人用的藥物包括二甲雙胍、羅格列酮、阿司匹林、卡托普利、美托洛爾、阿托伐他汀、呋塞米、妥拉磺脲、硝苯地平和西咪替丁。他沒有過敏史。
在急診科進行的體檢顯示，體溫36.1℃，血壓105/43 mmHg，脈搏81次/分，呼吸28次/分。氧飽和度在呼吸周圍空氣時為78%，經鼻管吸氧（6 L）時為91%，使用無回吸麵罩（nonrebreather mask）呼吸時為100%。右房上方14 cm處可見頸靜脈搏動。雙側下1/2肺野有撚發音,偶爾可聽到呼氣性喘鳴，其餘體檢結果正常。實驗室檢查結果見表1。ECG顯示起搏心律，88次/分。胸片顯示雙側有斑片狀氣腔影，肺血管模糊，可能有少量胸腔積液。左胸壁有1個雙導聯起搏器。醫師又給病人使用了呋塞米和聚磺苯乙烯，病人被收入內科。當天晚些時候，病人在別人攙扶下走路時出現暈厥發作，開始時收縮壓為60 mmHg，5分鍾後血壓為140/68 mmHg。
次日，胸片顯示氣腔影減少，右側膈胸膜有鈣化斑，雙側肺底有粗網狀陰影，囊狀透光區增多。多次檢測心髒生物標誌物沒有發現心肌梗死的證據。醫師繼續給他吸氧，使用卡托普利、阿托伐他汀和美托洛爾，並開始使用埃索美拉唑、胰島素（根據高血糖的情況調整劑量）、肝素和小劑量阿司匹林，按需使用靜脈呋塞米利尿。患者的勞力性呼吸困難持續存在。第3天，病人使用無回吸麵罩吸氧10 L時的氧飽和度間斷降至77%～85%。經胸超聲心動圖檢查顯示左室輕度向心性肥厚，射血分數為54%。右室顯著擴張，運動功能減弱，有中至重度三尖瓣反流，肺（動脈）高壓，收縮期和舒張期室間隔平坦，這些特征符合右室容量超負荷和壓力超負荷。胸部計算機體層攝影（CT）顯示心包和胸膜鈣化，主動脈有輕至中度動脈粥樣硬化，有1個雙腔起搏器，導線在無名靜脈、右心耳和右室間隔部。氣管旁、肺門和隆凸下淋巴結腫大，直徑範圍為1.5～2.3 cm。雙側肺野可見囊性改變和間隔增厚，伴支氣管壁增厚，有蜂窩樣改變和牽拉性支氣管擴張，有彌漫性不對稱的毛玻璃樣陰影。
在以後4天內，盡管使用了雙水平和連續氣道正壓通氣，患者在極輕微活動時再次出現呼吸困難和間斷氧飽和度降低。醫師給他使用頭孢曲鬆、阿奇黴素、左氧氟沙星、潑尼鬆、嗎啡、支氣管擴張劑和更多的呋塞米。實驗室檢查結果見表1。第7天，醫師給病人進行氣管插管，開始機械通氣，他被轉入重症監護病房。盡管使用了升壓藥、廣譜抗生素、硫酸嗎啡、應激劑量皮質類固醇、靜脈點滴胰島素、靜脈輸液和最高水平的呼吸機支持，但他的病情繼續惡化。第8天，他發生了無收縮性心髒停搏。醫師根據家屬的意見沒有實施心肺複蘇，並宣告病人死亡。
醫師進行了屍檢。
（N Engl J Med 2010;362:1522-31. April 22, 2010）［0050301］
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷14期。）
