小兒唇齶裂修複術圍手術期的疼痛不僅影響喂養，而且過度的哭鬧會使切口裂開，導致治療效果不佳。小兒對止痛藥物敏感，而很多止痛藥物在小兒體內的代謝機製尚不清楚，止痛藥物尤其是阿片類藥物的應用會導致小兒呼吸抑製等副作用，阻礙了小兒術後鎮痛的臨床研究。神經阻滯克服了這一缺點，在小兒圍手術期的運用也受到越來越多的關注，頜麵部的神經阻滯會給唇齶裂患兒圍手術期帶來良好的鎮痛作用。神經刺激儀以及超聲的運用使神經阻滯相關並發症減少到最低。現就頜麵部神經阻滯對小兒唇齶裂修複術圍手術期的鎮痛、術後蘇醒、神經阻滯方式以及相關並發症等研究進展進行綜述。
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上頜神經為三叉神經的第二分支，上頜支經圓孔出顱中窩，在顱骨腔外上頜神經發出翼齶支至翼齶神經節、顴神經及眶下神經。翼齶支到翼齶神經節後發出纖維分布於鼻中隔、鼻腔側壁及軟齶和硬齶，顴神經分布於顴弓周圍。眶下神經為上頜神經分支，其在唇肌的深麵下行，分布於下眼瞼、上唇的皮膚和黏膜、同側鼻眶下區、鼻背外側、上頜前牙、前磨牙以及唇頰側牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。
1.1上頜神經的阻滯方法
口內法：上頜神經阻滯可以麻醉同側整個上頜部及麵中部周圍結構。通過齶大孔進針到翼齶窩進行阻滯，此孔位於硬齶後方連接第二、第三磨牙處的側麵，可以通過齶黏膜上的壓跡來辨別。進行局部麻醉後，通過此孔向上向後進針，注入局部麻醉藥便可實現上頜神經阻滯。
口外法：讓患者稍張口，在眶外側緣與外耳道口連線中點下方，即顴弓下方下頜切跡處垂直進針，觸及翼突外側板，然後退針至皮下，繼而針尖朝向同側瞳孔方向進針，經翼突外側板前緣刺入翼齶窩，將局部麻醉藥注入窩內即可阻滯上頜神經。超聲引導下的上頜神經阻滯：超聲探頭置於顴弓下緣、上頜骨上方，在額骨麵和水平麵各傾斜45°，探針進針點應該根據可視下的翼齶窩、上頜骨前緣、蝶骨大翼後緣的位置而定，通過運用平麵外技術能很好地觀察針尖的移動點，當針尖到達翼齶窩時，回抽無血，可注入局部麻醉藥。Sola等通過超聲引導實現了經顴弓上緣上頜神經阻滯。
1.2眶下神經的阻滯方法
眶下神經阻滯有口內和口外兩種阻滯方法。口外法是在同側瞼裂中部與同側嘴角連線的中點，離同側鼻翼大概7 mm，垂直臉麵進針，當碰到骨質時稍退針，回抽無血時便可注藥。口內法是將上唇外翻，牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45。，於側切牙根尖相應部位的口腔前庭溝頂刺入，向上後外進針，即可到達眶下孔，但不應進入眶下管，超聲引導可使眶下神經阻滯定位更準確。
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唇齶裂修複術是常見的小兒手術，由於患兒年齡小、手術操作精細等，對麻醉提出了較高要求。近來多采用以七氟醚為主的靜吸複合加上頜神經或者眶下等神經阻滯的麻醉方式，具有麻醉過程平穩而安全、阿片類藥物的用量明顯減少、患兒術後蘇醒迅速而完全、躁動的發生率也相應有所下降、副作用少等優點，尤其能對術後一定時間內的鎮痛取得滿意效果，可安全、有效地應用於小兒唇齶裂手術。
張珠雲和郭永正應用七氟醚對56例唇裂整複術患兒誘導後行雙側眶下神經阻滯得出：①患兒入室後即以七氟醚進行吸入誘導，顯效快、患兒配合較好，減少了靜脈穿刺的痛苦，提高了靜脈穿刺的成功率。且由於七氟醚本身就具有肌鬆作用，並能強化維庫溴銨的肌鬆作用，血氣分配係數低，麻醉深度和時間可控性強，術後藥物清除快速，患兒蘇醒迅速而完全，便於早期拔管。②眶下神經阻滯後術野區的痛覺消失，能減少全身麻醉藥的用量。而且能提供術後一段時間內的鎮痛，減少患兒拔管期躁動。③術後呼吸道反射、心血管功能恢複良好，並發症少，進食較早，有利於患兒術後恢複。
楊繼紅將七氟醚吸入全身麻醉複合眶下神經阻滯運用在小兒唇齶裂修複術中的臨床研究發現，七氟醚吸入全身麻醉複合眶下神經阻滯組較丙泊酚加芬太尼組術後躁動或嗜睡的發生率明顯低;拔管前後，呼吸道分泌物減少及屏氣或喉痙攣發生率明顯降低;且插管前MAP、HR與誘導前基礎值比較僅有輕度下降，與丙泊酚組相比，七氟醚吸入全身麻醉複合眶下神經阻滯組下降的幅度更小，插管後MAP平穩而丙泊酚組出現再次下降。
2.1頜麵部神經阻滯的應用對於全身麻醉藥物用量的影響
由於小兒對阿片類藥物的敏感性以及體內藥代動力學尚未研究清楚，使很多藥物在小兒患者的應用受到限製，導致患兒常處於鎮痛不足的狀態。有文獻報道過3例患兒術後嚴重的藥物相關性呼吸抑製現象和兩例低氧血症引起的嚴重心動過緩。唇齶裂在一定程度上與修複術後呼吸道梗阻呈正相關，而藥物的作用使其發生率增加。在研究中發現，氯胺酮合用雙側眶下神經阻滯與單用氯胺酮組相比，前者氯胺酮的用量明顯少於後者。可見神經阻滯能減少全身麻醉藥物的用量，並同時降低術後副作用發生率。
2.2神經阻滯對唇齶裂修複術術後蘇醒的影響
區域阻滯增加了圍手術期的安全性，減少麻醉藥物的用量，相應地縮短患兒術後蘇醒時間，減少患兒術後躁動的發生率。鄭紅。1到在嬰幼兒唇齶裂手術中發現，單純全身麻醉組平均追加氯胺酮2-3次以維持麻醉，而全身麻醉複合神經阻滯組未追加其他鎮痛藥物;術後停藥到拔管時間全身麻醉複合神經阻滯組明顯短於單純全身麻醉組(P<0.01)，而且單純全身麻醉組拔管後出現3例輕度喉痙攣、2例舌後墜，全身麻醉複合神經阻滯組未出現上述呼吸道梗阻;術後隨訪單純全身麻醉組患兒哭鬧、躁動不安、惡心嘔吐發生率明顯高於全身麻醉複合神經阻滯組，七氟醚吸入複合雙側眶下神經阻滯麻醉，患兒術中平穩、術後蘇醒迅速，可作為臨床上小兒唇齶裂修複術的麻醉方案。
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唇齶裂修複術後的疼痛嚴重影響患兒的健康，並導致術後患兒營養的補充不及時，延長喂養時間。頜麵部神經阻滯應用於唇齶裂修複術後的鎮痛，在有限時間內具有顯著效果，縮短患兒喂養時間，提高家屬滿意度。Mesnil等研究發現，上頜神經阻滯組術後運用納布啡等鎮痛藥物的劑量明顯少於對照組，術後疼痛分級低於對照組，且喂養時間對照組明顯短於試驗組。
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很少有局部麻醉藥物專用於小兒，但經過長期的探索性應用，有很多局部麻醉藥對小兒鎮痛也具有良好的效果，如利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因及後期的羅呱卡因等。在神經阻滯的不斷發展中，從單一的局部麻醉藥擴展到為了延長阻滯時間、提高阻滯效果或者減少局部麻醉藥的副作用，不少各類佐劑可樂定、地塞米鬆、新斯的明等加用於局部麻醉藥中。如Jindal等在50例2歲以內患兒實行唇裂修複術的研究中發現，在0.25%布比卡因中加入1μg/kg可樂定和不加可樂定兩組阻滯時間比較，可樂定明顯延長了布比卡因的阻滯時間。也有單獨運用局部麻醉藥物的案列，鹽酸羅呱卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，其毒性低，過敏反應少，致心律失常的發生率較布比卡因低，罕有嚴重的中樞神經係統毒性。
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小兒術後躁動的影響因素很複雜，但疼痛為重要原因之一。有研究報道七氟醚雖然易讓患兒接受，並廣泛運用於小兒麻醉，但患兒術後躁動發生率高。Wang等在一次隨機、雙盲、對照試驗研究中發現，施行神經阻滯組較對照組(未施行組)肺泡內七氟醚的濃度低;神經阻滯組相應的術後躁動發生率、小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分平均值、躁動持續時間和嬰幼兒術後鎮痛評分均低於對照組。頜麵部神經阻滯對全身麻醉唇齶裂修複術後的躁動有降低其發生率的作用。
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疼痛為五大生命體征之一，對患兒鎮痛不充分可能會造成患兒痛覺過敏、心理障礙等疾病，所以緩解小兒圍手術期的疼痛十分重要。由於很多藥物，尤其是阿片類鎮痛藥用於小兒副作用明顯，使其對小兒圍手術期的鎮痛受到限製，小兒常處於鎮痛不足的狀態。神經阻滯在小兒圍手術期鎮痛方麵受到關注，頜麵部神經阻滯可減少唇齶裂修複術期間全身麻醉藥物的應用劑量以及藥物副作用，以患兒蘇醒快、術後躁動發生率減少等優點被廣泛應用。
目前唇齶裂修複術麻醉方法多采用全身麻醉加頜麵部神經阻滯，神經阻滯藥物有單純運用局部麻醉藥，也有複合可樂定、舒芬太尼、地塞米鬆等佐劑來延長、加強局部麻醉藥的作用。術後鎮痛方式以多模式鎮痛為主，其中頜麵部神經阻滯在鎮痛效果中占有重要地位。超聲引導下的神經阻滯使神經阻滯的並發症減少，是小兒唇齶裂修複術圍手術期鎮痛的優選方案，但要達到良好的鎮痛效果，神經阻滯的進針方式、應用藥物種類和劑量等方麵仍需進一步的研究。
來源：孫紅莉,石翊颯.頜麵部神經阻滯在唇齶裂修複術圍手術期的應用進展[J].國際麻醉學與複蘇雜誌,2017,(10):915-918.
