病例關鍵詞：陳舊性前壁心梗，心尖部血栓，陣發性房顫，胸悶症狀再發。
主要問題：1、此次症狀再發，再梗?心衰?2、血運重建的時機：先抗凝?先介入?3、介入先處理哪條血管?4、如何製定合理的抗栓方案?
病例提供者：王汝濤西京醫院
患者，男，51歲。主訴：發作性胸悶、氣短、幹咳2年，加重12天。
現病史
患者2年前活動後感胸悶、氣短，伴有幹咳，無胸痛、大汗等其他不適，休息後緩解，勞累後加重，未規則診治。
此次入院前12天，患者自覺幹咳加重，當地醫院行胸部CT顯示：雙肺炎症伴少量胸腔積液;心髒彩超：陳舊性心梗，左室大，心尖部血栓;冠脈CTA：LAD狹窄大於60%，予以抗血小板、抗凝、止咳、抗感染等治療後，症狀緩解不明顯。
既往史
陣發性房顫病史1年，否認高血壓和糖尿病史，無吸煙史，少量飲酒。
體格檢查
體溫：36.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：106/62 mmHg。雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及細濕囉音，心率：90次/分，律齊，未聞及早搏，未聞及雜音。
輔助檢查
Pro-BNP：4317 pg/ml，肌鈣蛋白I：0.051 ng/ml，肌紅蛋白：41.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶：1.50 ng/ml。
心髒彩超：EF：39%，提示前間隔、左室前壁心肌梗死，左心室圓鈍並心尖部血栓形成，左房左室大，肺動脈高壓(收縮壓約66 mmHg)，三尖瓣輕度關閉不全。
心電圖：
診斷
1、冠心病，陳舊性心肌梗死，不穩定性心絞痛，心功能2級;2、陣發性房顫;3、心室血栓。
風險評分
Grace評分：107.6
Crusade評分：32，中危。
治療經過
結合冠脈造影結果，患者三支病變，右冠發育相對較小，旋支發育粗大。雖然患者心電圖提示前壁陳舊性心梗，但仔細分析造影結果，旋支病變較重，且旋支較粗大，供血範圍廣泛，所以首次手術策略決定首先處理旋支病變，擇期處理前降支病變。
進入導絲後旋支顯影不清，考慮斑塊負荷重，不排除血栓形成。在術中盡量避免反複擴張及造影，我們使用2.0×20 mm預擴球囊8 atm處理旋支遠段，球囊預擴張後於LCX由遠及近依次植入2.5×18 mm，2.75×23 mm，3.0×23 mm藥物塗層支架3枚，支架植入後並分別使用高壓球囊後擴張支架內。擴張時避免反複多次擴張，以避免慢血流發生。
術後診治
術後用藥：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀鈣20 mg qn，貝那普利5 mg qd，利伐沙班2.5 mg bid，美托洛爾緩釋片23.75 mg qd，利尿劑。
1月後，患者心室血栓減小，複查冠脈造影，旋支支架內血流通暢，無再狹窄，處理左冠前降支病變，於LAD由遠及近植入藥物塗層支架3枚。
術後2月複查心髒彩超心室血栓消失，心功能改善，心髒較前縮小，病人無不適症狀。
臨床思辨
該患者三支病變，心功能下降，心尖部伴有血栓形成，有陣發性房顫病史，危險分層為中危。
患者有心尖部血栓形成，可考慮華法林或新型口服抗凝藥治療。華法林起效慢，安全窗窄，需頻繁監測，而新型口服抗凝藥無需監測，療效肯定。
結合目前循證醫學證據，冠心病合並房顫時，若合用新型口服抗凝藥隻能選擇氯吡格雷，替格瑞洛尚無證據支持。
該患者采用利伐沙班聯合阿司匹林、氯吡格雷安全有效，服用3月後複查心尖部血栓消失。使用利伐沙班聯合阿司匹林及氯吡格雷有效的起到了抗栓療效，且無出血並發症。患者術後9月隨訪病情控製良好。
點評專家
王瓊副主任醫師空軍軍醫大學西京醫院
點評內容
這個病例有幾個方麵可以改進：首先，應該考慮先抗凝，把心室內血栓盡可能溶掉，降低心腔內血栓的問題;然後，再考慮介入開通血管。
該病例有陳舊性心梗和陣發性房顫病史，這次疾病發作需要考慮是由於心衰還是由於心梗引起，明確病因。實驗室檢查顯示，肌酸激酶及同工酶都沒有升高，隻有BNP高，說明發作是由於心衰。
這個病例的亮點在於，給臨床提供了一個很好的冠心病合並有陣發性房顫，同時有心室血栓形成的例子。這部分患者在抗凝、抗血小板的過程中，需要非常謹慎的用藥，以最大程度的消除血栓，預防左心耳血栓的形成，同時減少出血並發症。
該病例用藥，可考慮先用利伐沙班高劑量，使血栓在1到2月內消除，然後再介入治療;介入後維持阿司匹林、氯吡格雷以及小劑量利伐沙班的長期應用。
該病例開通血管後的用藥則非常標準規範，還有幾個問題需要注意：1、什麼時候進行血運重建：可考慮先改善心衰，並抗凝一段時間後再進行血運重建。2、針對該病例，介入先處理哪條血管：患者有陳舊性前壁心梗病史，處理前降支以及回旋支都是必要的，從風險角度來看先做前降支是比較安全的做法。3、合並房顫的患者，氯吡格雷是抗血小板治療的最佳選擇，指南唯一推薦。
用藥小貼士
2017年ESC新版冠脈疾病的雙聯抗血小板治療指南中指出：氯吡格雷是首選應用於PCI治療穩定型冠心病患者、需聯合應用口服抗凝治療患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷(如存在顱內出血風險)ACS患者的P2Y12抑製劑。
對於有口服抗凝治療指征的患者(存在高缺血風險，或其他解剖學特征使得缺血風險高於出血風險)，應考慮應用三聯抗栓治療(阿司匹林、氯吡格雷和OAC)1至6個月。同時不建議在這類患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
