近日，我院診治了一例外傷患者，兩次檢查結果令我大吃一驚。

        病例

        患者，男，56歲，胸部CT示右側第4-6肋骨骨折，這本是十分正常的事情，但當我看了患者的前片後懷疑這兩次檢查不是同一個患者，因為第一次CT檢查患者未見明確骨折(圖1)，第二次檢查右側肋骨可以看到明顯的骨折線，部分斷端錯位，鄰近胸膜腫脹(圖2箭頭所示)。

        經過詢問病史確定兩次檢查均為同一位患者。患者2017.08.17外傷後因右側胸部疼痛進行胸部CT平掃檢查，CT平掃示雙側肋骨未見明確骨折。患者保守治療後回家休息，偶爾做農活，後來感覺不適感加重來醫院複查。兩次檢查間隔時間為21天。

        肋骨骨折是常見的臨床損傷，尤其是現在各種車禍、工傷或者打架導致的肋骨骨折越來越多，由於這些患者涉及到司法鑒定和賠償等問題，因此能夠準確地對肋骨骨折做出診斷顯得尤為重要。

        典型的肋骨骨折比較容易診斷，可以經數字X線攝影(DR)檢查，再結合臨床表現即可明確診斷。但一些不典型的隱匿性肋骨骨折(如不完全性骨折、無顯著錯位的線性骨折等)DR檢查很難發現。多層螺旋CT通過三維或二維重建，對骨折線的空間結構進行直觀顯示能夠明顯提高骨折的診斷準確率和陽性診斷率，但也會漏診。

        肋骨隱匿性骨折(ORF)多旋螺層CT檢查的直接征象包括肋骨皮質皺褶、凹陷、隆起、皮質一側透亮線等，間接征象常表現為附近局部胸膜腫脹或(和)肋間肌腫脹。

        然而在實際工作中，相同的患者、相同的CT檢查技術、外傷後不同的檢查時間，可能得到不盡一致的影像學結果，引起了不必要的隱患，究其原因，除了掃描技術條件、後處理方法及患者的呼吸運動等外在影響因素，肋骨骨折病理生理變化也非常重要。

        肋骨骨折後的10天內，骨折斷端局部血腫形成，因骨折線清晰，未見明顯骨痂形成，此時，多層螺旋CT檢查ORF極易漏診、誤診，這一時期稱作模糊期。

        骨折後11～20天內，骨痂形成不明顯，骨折線顯示不清晰，ORF檢出率相對較低;

        骨折後21～40天，骨折斷端骨內膜增生成骨，可見骨痂形成，大大提高ORF的檢出率，在多平麵重組圖像上可見部分骨痂形成，呈現雲霧狀稍高密度影，邊緣較模糊;

        骨折41天後，骨折斷端內外骨痂增生，新生骨逐漸增多，此時在多平麵重組圖像上密度亦隨之增高。而在50天以後，骨膜反應逐漸消退，肋骨塑形，骨痂逐漸吸收、縮小，在多平麵重組圖像上所呈現肋骨骨折征象的敏感性逐漸降低。

        這位患者兩次檢查時間間隔21天，不能排除患者在20天內已經出現明顯骨折征象，與文獻中報道基本一致，此患者的特殊之處在於21天後患者不僅可以看到明顯的骨折線，而且部分斷端錯位十分明顯，結合其病史，可能和患者在這期間做農活有關，使出現骨折的肋骨發生錯位。

        因此，我們在臨床工作中一定要提高警覺，外傷未見明確骨折的患者也一定要建議患者進行複查，以免引起不必要的糾紛!