頸部巨大潰瘍致困難氣道一例

作者:謝爽,白勝良 來源:臨床麻醉學雜誌 日期:15-03-06

  患者,男,50歲,85 kg,淋巴癌頸部淋巴結轉移,放療效果差,後因外敷中藥去腐生肌導致右側頸部淋巴結破潰、感染,形成巨大空洞(約8 cm×10 cm×6 cm),與周圍解剖關係不清,侵及右側下頜骨,流血不止且疼痛難忍收入我院,擬在氣管插管全身麻醉下行清創止血術。

  患者Hb 110 g/L,一般情況尚可,無呼吸困難。術前準備完善。入室後開放靜脈,監測生命體征,BP 130/82 mm Hg,HR 85次/分。

  麻醉誘導:靜注咪達唑侖4 mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚170 mg、琥珀膽堿100 mg。肌鬆充分後準備插管,因頭後仰受限,插入普通喉鏡未見會厭,無法暴露聲門,3次插管失敗。麵罩給氧後插入4#喉罩,通氣良好,改機械通氣,VT 520 ml,RR 12次/分,無漏氣。靜注維庫溴銨8 mg。

  手術開始後因患者頭偏向健側暴露術野,氣道壓力逐漸升高達26 cm H2O(此時無自主呼吸)。略微調整喉罩位置效果不佳,為防止過高的氣道壓導致肺損傷,將vT調整為380ml,RR 17次/分,使氣道壓維持在20 cm H2O左右,PETCO2及SpO2維持在正常範圍。

  手術時間80 min。術畢患者完全清醒拔出喉罩,安返病房。

  討論

  困難氣道是指具有5年以上臨床經驗的麻醉醫師在行麵罩通氣和(或)氣管插管時遇到困難,發生率約1%~5%。在麻醉相關死亡的病例中,70%的死亡病例是呼吸道問題所致。

  基層醫院缺少纖維支氣管鏡及可視喉鏡,對困難氣道的處理經驗尚不足,尤其對於頸部巨大潰瘍所致的困難氣道更屬罕見。喉罩源於英國,已被廣泛用於臨床麻醉,優點頗多。在基層醫院使用喉罩能夠解決困難插管的燃眉之急,但尚存一些局限性及風險,如體位改變後通氣不良、漏氣、氣道壓力高及嘔吐、誤吸等。

  通過本例患者的處理,更加體會到術前訪視的重要性。在術前訪視中由於頸部傷口包紮較厚重,無法看到傷口情況,對後仰度的判斷不足。對於預知的困難氣道,麻醉前要在人員、設備及插管方法等方麵充分準備;對於未能預知的困難氣道,要及時求助,誘導時,盡可能預先給氧,延長無通氣時間,從而增加對缺氧的耐受性。同時還要選擇適當的誘導方法,在現有條件下可以行清醒插管。還要注意肌鬆藥的選擇,在給肌鬆藥前,常規試行麵罩通氣,如果通氣困難,應慎用肌鬆藥。

  因對此類特殊患者的處理缺乏經驗,術前估計不足,如采用清醒插管,將會大大增加麻醉安全性。但本例患者誘導時選擇用琥珀膽堿,而非常規使用的中、長效肌鬆藥是正確的選擇。同時,要不斷加強低年資醫師的氣管插管操作基本功的訓練。

關鍵字:氣道壓力,頸部淋巴結,肌鬆藥,琥珀膽堿,術前訪視

分享到:
新浪微博 微信 騰訊微博 更多
更多評論
//站內統計 //百度統計 //穀歌統計 //站長統計