圍手術期血糖異常有什麼新發現?
重症行者翻譯組
圍手術期血糖異常，包括高血糖、低血糖和血糖波動，在糖尿病患者和非糖尿病患者中普遍存在，與不良結局相關。先前存在的患者因素，藥物，營養，手術應激和血糖監測和管理都會促進血糖異常的發生。本文回顧了近年來血糖異常的圍手術期評估、監測和管理的進展。
圍手術期糖尿病篩查
糖尿病(DM)的患病率正在增加，在美國有14.3%的成年人患有糖尿病，其中25%的人可能未被診斷。雖然糖尿病是圍手術期風險的主要因素，但糖化血紅蛋白(HbA1c)仍然很少被評估。建議更廣泛的術前篩查以改善圍手術期和遠期結局。篩查指南最近修訂，包括了年輕患者和風險更大的患者。因此，所有45歲以上或35歲以上體重指數升高且存在相關危險因素的患者都應監測糖化血紅蛋白(HbA1c)，包括：既往血糖篩查異常(如HbA1c);有高血壓、高脂血症、心血管疾病、多囊卵巢綜合征或妊娠期糖尿病史;或密切的家族史或2型糖尿病高危家族。最近發現，應激誘導的高血糖(SIH)與2型糖尿病的發生有很強的相關性。有此病史的患者也需要進行術前篩查(圖1)。當圍手術期SIH被發現時，術後應進行重複篩查和風險評估。
圍手術期高血糖的發生頻繁，糖尿病發病率的升高、術前藥物管理、禁食準則和手術應激均促進其發生。高血糖，尤其是SIH，與死亡率增加有關。預防是最重要的：最近回顧性研究表明，急性圍手術期高血糖對預後的影響比慢性控製更為關鍵。最近，術前碳水化合物負荷以及更廣泛的早期恢複方案，已經證明可以改善胰島素敏感性，抑製蛋白水解，維持糖原儲備，改善一些人群的臨床結果，包括心髒手術。但不幸的是，由於改變了碳水化合物的處理方式，糖尿病患者的管理受到了限製。
個體化目標
最近圍手術期和重症監護室(ICU)的數據顯示，血糖偏離基線可能比絕對血糖異常更有害。重要的是，即使在治療目標範圍內，高血糖也與非糖尿病患者的死亡率增加相關。同時，即使血糖正常，糖尿病患者也會受到相對低血糖的損害。因此，目標的個體化是有意義的。自由血糖(180-252mg/dL)已被用做糖尿病危重患者目標，可減少絕對和相對低血糖的發生，並降低血糖波動，沒有額外的並發症。相比之下，即使采用創新的治療算法，無糖尿病風險患者使用較低血糖目標仍有低血糖風險。這使最近試驗已被製止，並提前圍手術期實施。
新型降糖藥
具有新穎機製和特有風險以及受益的新型藥物越來越多地用於DM。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑製劑阻斷腎葡萄糖再吸收，增加尿糖，降低高血糖，最小化低血糖，但特有的圍手術期風險是血糖正常的酮症酸中毒。同時，二肽基肽酶-4抑製劑通過增加胰高血糖素樣肽1(GLP-1)和胃抑製劑肽(GIP)來增加胰島素分泌。在心髒手術圍手術期，這些藥物可顯著降低高血糖，同時最小化低血糖風險，並與減少心腦血管並發症相關。最近，首個直接用於DM治療的GLP-1/GIP激動劑獲批。同時，隨著圍手術期目標的降低，二甲雙胍的門診使用也在擴大。理解特有的圍手術期風險，效益，以及規範治療，對優化血糖和降低風險很關鍵。
血糖監測
血糖監測是血糖控製的關鍵。雖然血糖儀的使用很普遍，但在ICU和圍手術期環境中，仍然容易出現分析前錯誤，這可能會降低準確性，特別是對皮下樣本。但最近，圍手術期的安全性和合理的準確性已經得到了證實。因此，FDA對這些設備的許可審批正在迅速擴大。
連續血糖監測儀(CGMs)是一項令人振奮的進步，它可以高頻采集全血(動脈或靜脈)或皮下血糖，報告血糖濃度，以及更重要的血糖軌跡(圖1)。不幸的是，最近圍手術期門診患者使用皮下感應CGMs的數據顯示出數據差距和不準確結果的持續偏差，超過了上述皮下樣本的準確性範圍。同時，最近在ICU的工作也證實，血管內CGMs的使用顯著減少了血糖異常。
支持多種患者輸入的計算機輔助決策工具正在發展，但往往不夠。現有的血糖控製工作受到持續低血糖和較差血糖範圍時間(TIR)的阻礙。至關重要的是，最近發現較高的TIR與降低ICU死亡率相關。人工胰腺裝置(APD)是近年來血糖管理領域最重要的研究進展。APD最常用於1型糖尿病的治療，它通過自動算法製定特定的血糖目標，將CGM與胰島素輸送聯係起來，有時還會與葡萄糖等混合輸注(圖1)。
APD有兩種特殊類型。床旁APD利用血管CGM數據指導胰島素和葡萄糖共輸注，采用高胰島素-正常血糖策略。該方法可通過克服應激誘導的胰島素抵抗，降低低血糖和血糖波動，同時改善器官功能。床旁APD能標定良好的TIR和嚴格的血糖目標(80-110mg/dL)，無低血糖或血糖波動，改善了包括廣泛圍手術期感染在內的結局，手術包括複雜的胰腺手術、肝移植、循環停止的心血管手術和更多。
其次，“可穿戴”的APD在門診1型糖尿病患者中的應用已經激增。這些應用利用了皮下CGMs和皮下胰島素。首個比較危重患者使用穿戴式APD與標準治療的隨機試驗顯示，前者可降低高血糖，改善TIR。盡管最近有兩個研究報告了家庭裝備在圍手術期繼續使用，但沒有圍手術期試驗，在使用前需要進一步的安全性評估。
總結
糖尿病是一個重要的圍手術期危險因素，術前篩查可以識別危險個體，改善術前風險評估、規劃和長期健康。圍手術期血糖異常影響短期和長期預後。預防血糖異常至關重要，從術前評估到術後隨訪。技術進步正在提高血糖測量的簡易性和準確性。現在，新型的CGMs正越來越多地與APD聯合以實現治療的自動化。這些技術的進步不僅會改善血糖異常和圍手術期結局，也將允許比較個體化血糖目標。
圖1圍手術期血糖控製:未來方向。擴大篩查:術前開始控製圍手術期血糖。鑒於目前糖尿病的流行趨勢，篩查糖尿病和糖尿病前期的建議正在擴大。重要的是，術後出現的應激性高血糖是糖尿病發展的一個危險因素，應及時隨訪。測量血糖:圍手術期血糖控製必須強調避免高血糖、低血糖和血糖波動，並在範圍內優化時間。這種方法的成功依賴於對血糖的準確和頻繁的監測。越來越多的連續血糖監測儀通過顯示血糖濃度和軌跡來幫助指導治療和防止高血糖。圍手術期血糖儀的準確性一直是一個值得關注的問題，仍在不斷改善，即使在休克狀態。治療血糖異常：隨著算法的使用，血糖異常的管理得到了改進，該算法考慮了患者的血糖史、營養/葡萄糖攝入、檢查時間和胰島素敏感性，以決定胰島素和葡萄糖的劑量以及後續血糖檢查的時間。此外，使用葡萄糖-胰島素共輸注技術可以改善血糖指標，幫助克服胰島素抵抗;在特定人群中已顯現臨床獲益。人工胰腺裝置:閉環血糖監測和治療設備正在廣泛應用。這項技術有可能徹底改變圍手術期血糖管理的方式。
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