主動脈瓣狹窄(aorticstenosis，AS)是老年人常見的心髒瓣膜疾病，如果出現心絞痛、暈厥或心功能衰竭等心髒症狀，致死率可高達50%。美國心髒協會/美國心髒病學會(AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology，AHA/ACC)發布了(2014年心髒瓣膜病患者管理指南及執行摘要》，對於有或無症狀的重度AS患者，仍然推薦主動脈瓣置換術作為首選。但對於外科手術禁忌或高危AS、預期壽命超過12個月的患者，推薦采用經導管主動脈瓣置換術(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)作為開放性手術的替代療法。

　　研究證實，TAVI整體上是安全、有效的，能夠改善心功能，逆轉左室重構，緩解患者症狀，提高患者生活質量，降低病死率H1。然而，TAVI能否成功還與病情嚴重程度、操作是否順利有關，麻醉更是手術能否成功的關鍵因素。本文將從術前評估、麻醉方法、術中監測、術中以及術後管理等方麵綜述TAVI麻醉進展。

　　1.術前評估

　　雖然TAVI的成功與否是由多因素決定的，術前多學科評估後選擇合適的患者至關重要。歐洲心髒病學會(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)和AHMACC都推薦建立一支由心外科醫師、心內科醫師、麻醉醫師等多學科專家組成的心髒瓣膜團隊，由成員一起討論、選擇最優的幹預手段。這就需要一個適用於TAVI術前評估的特定評分係統，然而到目前為止還沒有標準的評分係統出台。2014年，AHA/ACC指南關於心髒瓣膜病手術風險評估係統是在胸外科醫師學會(SocietyofThoracicSurgeons)評分基礎上增加了3個要素(體弱、手術不能改善主要器官損害和手術操作相關障礙)，使手術風險評估更加全麵、準確。

　　新指南認為手術風險評估不能完全依賴於一個簡單評分係統，應該強調個體化評估和決策，使用綜合方法評估操作風險。有文獻指出，在TAVI術前評估風險時，還應考慮性別差異。行TAVI的重度AS患者多伴有嚴重合並症，麻醉醫師應重點關注圍手術期高風險因素。術前心髒結構和功能是評估的重點。超聲心動圖在TAVI術前評估中的重要作用具有特殊意義，不僅能夠通過評價瓣口大小[TAVI要求主動脈瓣口麵積<1.0cm2，或主動脈平均跨瓣壓差>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或跨瓣峰值流速>4m/s]選擇合適的患者，還能夠評估左心室功能、評價其他瓣膜情況、估測肺動脈壓。射血分數<20%且主動脈瓣跨瓣壓<40mmHg的患者，需進行多巴酚丁胺壓力超聲心動圖評估，以判斷患者耐受TAVI的可能性以及是否能從TAVI中獲益。

　　合並冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的患者行TAVI的治療一直是有爭議的話題，是否能夠受益與團隊對個體化患者的評估直接相關。慢性阻塞性肺疾病等呼吸係統疾病是大多數擬行TAVI需要關注的問題，對於高危和暫時不宜實施TAVI的重度AS患者，經皮球囊主動脈瓣成形術可以作為一種安全的過渡治療手段，亦可獲得良好的臨床預後。

　　急性腎功能不全(acutekindeyinsufficiency，AKI)是TAVI術後患者死亡的獨立風險因素，術前檢查或手術時應盡量減少造影劑的應用。

　　2.麻醉方法

　　麻醉方法主要依靠麻醉醫師的術前評估和臨床醫師的操作需求而選擇。經心尖TAVI在開胸暴露心髒下進行，需選擇氣管插管全身麻醉，通常無需雙腔氣管插管單肺通氣。快通道麻醉是目前廣受認同的主要方法。經股動脈人路，TAVI是否需要在全身麻醉下進行尚存爭議。全身麻醉可確保患者保持安靜體位，同時行控製呼吸有利於人工心髒瓣膜釋放時不受呼吸動度影響。同時，有利於術中經食管超聲心動圖(tansesophagealechocardiography，TEE)持續監測，可隨時發現並處理術中發生的並發症。TEE雖然是TAVI術中最受推崇的監測技術，但並非必須，尤其是經股動脈入路時可應用經胸超聲替代。

　　研究證實，與局部麻醉比較，全身麻醉須應用更多的血管活性藥物，以維持血流動力學平穩。同時，延長了患者的術後恢複時間和住院時間。對於重度AS患者，全身麻醉可增加呼吸係統並發症和低血壓相關的腎功能不全的風險。隨著TAVI技術日趨成熟，麻醉方法的探索也日益趨於微創化、簡單化。

　　監測麻醉管理(monitoredanesthesiavale，MAC)是近年來廣泛應用於日間手術、門診手術、手術室外麻醉以及特殊患者麻醉的一項新技術。意指在麻醉醫師參與下，對局部麻醉下接受診斷性或治療性操作的患者實施有效的生命體征監測，並合理使用鎮靜、鎮痛藥物，以提供一個安靜、無痛的手術環境。與全身麻醉比較，MAC能夠減少氣管插管導致的相應並發症，縮短操作時間，降低血管活性藥物和麻醉藥物的使用量。對降低患者住院費用、改善患者滿意度方麵具有重要意義。既往研究中，咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼等麻醉藥物都可以安全有效地應用於TAVI中。

　　右美托咪定是一種新型的僅：受體激動劑，具有抗焦慮、解交感、可喚醒的鎮靜作用和一定的鎮痛作用，可有效減少阿片類藥物的應用。由於無明顯呼吸抑製，並具有穩定血流動力學作用，應用於TAVI術具有無可比擬的優勢。TAVI術中不確定因素很多，隨時可出現危及生命的並發症，麻醉醫師應有充分準備，以能隨時改變麻醉方法，當采用非全身麻醉方法時應保證全身麻醉能夠及時實施，以確保患者安全。

　　 3.術中監測

　　《2012美國經導管主動脈瓣置換術專家共識》建議TAVI應在雜交手術室內完成，大小在75m2以上，應該滿足擺放麻醉設備、心髒超聲設備、主動脈球囊反搏機、體外循環機的要求，並且應該符合外科無菌手術的標準，同時配有數字減影血管造影係統。麻醉醫師在保障患者安全和手術順利進行的同時，需正確穿戴鉛質防護服、圍脖，最好佩戴防護眼罩，盡可能減少輻射傷害，維護自身健康。由於擬行TAVI患者術前均合並有嚴重的心血管疾病，加之複雜的手術過程，故術中血流動力學波動較大，嚴重並發症高發。術中監測與管理等同於高風險外科手術主動脈瓣置換術(surgicalaorticvalvereplacement，SAVR)。五導聯心電圖、SpO2、有創動脈血壓、CVP、尿量均屬常規監測項目。體外除顫電極應常規放置。

　　體溫監測非常必要，保持室溫、應用輸液加溫係統、加溫毯等有助於防治術中低體溫。肺動脈導管適用於左室功能不全或肺動脈高壓患者，但並非常規監測。超聲心動圖能夠提供即時的綜合信息，在圍手術期血流動力學監測方麵具有無可替代的作用。神經係統監測至今尚未全麵應用於TAVI手術。

　　 4.術中管理

　　血流動力學是TAVI圍手術期最基本、最重要的管理內容。管理目標是：①保證適當的左心室前負荷。嚴重AS患者術前應用利尿劑可導致血容量絕對不足，麻醉藥物的擴血管作用可導致有效循環血量的相對不足。麻醉後低血容量是首要關注的問題。可在超聲心動圖指導下調整適宜的左室前負荷。②避免心動過速。既可降低心肌氧耗，亦可保證舒張期有效的冠狀動脈灌注，提高心肌氧供。③維持正常連續的房室傳導，保證心室足夠的舒張充盈時間。④維持足夠的MAP和冠狀動脈灌注壓，保證重要髒器的灌注。維持血流動力學平穩的關鍵是避免低血壓。長時間的低血壓可導致冠狀動脈供血不足和繼發性低心排血量。

　　快速心室起搏(rapidventricularpacing，RVP)是TAVI術中常用的特殊技術，指在人工起搏器的作用下使患者HR提高到160～200次/min，以達到心室無有效射血、減少血流衝擊力的目的，以利於主動脈瓣球囊擴張、精確定位和釋放人工心髒瓣膜。誘發功能性心髒停搏過程是TAVI手術術中導致血流動力學劇烈波動的關鍵操作，麻醉科醫師需預先做好充分準備，並加強與操作醫師的溝通。盡量限製RVP的應用次數和持續時間。建議在開始RVP前將心髒功能調控在最佳狀態，維持SBP於120mmHg(MAP>75mmHg);維持內環境的穩定，包括酸堿平衡和電解質穩態，特別是應將血鉀水平維持在4.0～5.5mmol/L;在起搏前後可應用α腎上腺素受體激動劑(如去甲腎上腺素或去氧腎上腺素)維持心髒灌注壓;停止起搏後若出現室性或室上性心律失常，可給予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常藥物處理。若無法恢複自主心律，則需繼續人工起搏。若出現室性心動過速或心室纖顫，則需行電擊除顫。RVP後應注意防止快速恢複導致的高血壓，過高的BP不僅可能導致出血增加，甚至可引發心室破裂，經心尖途徑行TAVI術者尤為危險。

　　5.術後管理

　　全身麻醉TAVI手術患者通常需要在雜交手術內完成氣管拔管，然後轉送到PACU或ICU繼續觀察。對於經心尖TAVI患者應避免術後高血壓以防止心室破裂或術後出血。完善的術後鎮痛，有助於維持血流動力學穩定，可選擇靜脈給予鎮痛藥物、局部浸潤麻醉、肋間神經阻滯或胸段硬膜外阻滯比引。TAVI術後腦血管意外發生率明顯高於SAVR，尤其是在術後24h內，與術中球囊擴張、支架移位及微栓塞有關Ⅲ。。合理的抗凝治療和抗心律失常處理是有效的預防策略。

　　AKI是TAVI術後嚴重的並發症，直接影響著手術的成敗，腎毒性藥物、腎灌注不足、動脈粥樣硬化栓塞等因素是主要誘因。充分評估增加AKI的風險因素有助於采取必要的預防措施。研究表明，預防性腎髒替代療法、靜脈水化、藥物治療(包括N-乙酰半胱氨酸、呋塞米等)有助於預防AKI的發生。為保證患者TAVI術後順利康複，預先建立標準化工作流程，包括監測標準、管理規定、人員培訓以及成立多學科協作中心等均是有益的舉措。

　　6.小結

　　TAVI已經成為外科手術禁忌或高危嚴重AS患者的標準替代治療技術。全世界實施TAVI的數量逐年遞增，麻醉相關技術也日趨完善。術前多學科共同評估，選擇合適患者是TAVI成功的關鍵。麻醉方法的選擇，特別是MAC有望成為主導麻醉方式。術中監測的規範和監測技術的改進為TAVI麻醉及手術創造了有力的條件。術中、術後管理，特別是快速心室起搏和血流動力學調控，則是TAVI麻醉和手術成功的核心技術。

　　來源：國際麻醉學與複蘇雜誌2016年8月第37卷第8期