風濕免疫病包括係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征、係統性血管炎、肌炎/皮肌炎、係統性硬化症、自身免疫性肝病、脊柱關節病、類風濕關節炎等多種疾病，由於其病情的複雜性和對合並用藥的不了解，部分腫瘤醫生會對同時進行化療和風濕免疫病的治療產生擔心。本文將通過具體病例來係統地闡述腫瘤患者合並風濕免疫病時的治療原則。

病例介紹

病例1

患者，男，60歲，因“皮疹3個月，吞咽困難2個月”於2014年8月26日入我院治療。

現病史患者於2014年5月無明顯誘因出現頭麵部、頸部及上胸部、背部、雙上臂伸側成片紅色斑丘疹，伴瘙癢、疼痛。6月末出現四肢近端肌肉無力、疼痛，不能梳頭，持筷、蹲起困難，病情逐漸加重，並出現吞咽困難，表現為進幹食困難、進流食嗆咳，以及活動後氣短。當地考慮“皮肌炎”，予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜脈點滴，症狀明顯緩解，5天後改為甲潑尼龍片16mg維持。

既往史高血壓病，規律服藥，收縮壓/舒張壓被控製在130～140mmHg/80～90mmHg。慢性支氣管炎5年，肺氣腫2年。否認其他病史。

免疫相關檢查入院後行肌酶譜結果提示，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)109U/L(升高)、乳酸脫氫酶(LDH)459U/L(升高)、肌酸激酶(CK)2476U/L(升高)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)71U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)337U/L，抗核抗體(ANA)和抗可提取性核抗原(ENA)4+7抗體(-)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)(-)。股四頭肌活檢提示，符合皮肌炎。

入院1周後，患者吞咽困難加重;麵部及眼瞼腫脹、皮疹加重，將甲潑尼龍琥珀酸鈉加量，症狀不緩解，遂行鼻飼營養，同時予潑尼鬆45mg、qd+羥氯喹0.2g、qd+甲氨蝶呤15mg、qw治療，複查CK180U/L。

腫瘤方麵檢查神經元特異性烯醇化酶(NSE)為38ng/ml。氣管鏡檢查未見氣管病變。正電子發射體層攝影(PET)/CT示肝左葉高代謝灶，考慮惡性。肝髒超聲引導下穿刺提示，小細胞惡性腫瘤，不除外神經內分泌腫瘤。行放射性核素標記奧曲肽顯像未見異常濃聚。診斷考慮肝左葉小細胞惡性腫瘤，神經內分泌腫瘤不除外。

治療過程2014年9月2日行第1個療程EP方案(依托泊苷/順鉑)化療。化療1個療程後，患者吞咽困難明顯好轉，可自行進食，無嗆咳，皮疹逐漸好轉。複查CK降至59U/L，NSE降至12.5ng/ml。

2014年9月24日行第2個療程EP方案化療，此後複查CK73U/L，NSE9.3ng/ml，但CT見肺部新發結節，穿刺病理提示炎性改變。化療期間停用甲氨蝶呤，甲潑尼龍片逐漸減量至14mg、qd，羥氯喹0.2g、qd，因出現複視停用;加用沙利度胺抗皮疹治療，後出現神經炎停用，改雷公藤10mg、tid治療。因經皮肺穿刺出現氣胸，第3個療程化療延遲。

2014年10月底患者皮疹增加，再次出現吞咽困難，11月2日複查CK為385U/L，將雷公藤加量到20mg、tid。11月3日予第3個療程化療，方案同前，化療後CK降至280U/L。

病例2

患者，男，61歲，因“反複發熱6個月”於2012年4月28日入院。

現病史及輔助檢查患者於半年前開始出現間斷發熱，最高體溫達40℃，每次持續3～4天，口服退熱藥可降至正常。不伴咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。小便正常，大便便條變細。2012年3月查癌胚抗原(CEA)183.24ng/ml，腹部增強CT提示升結腸腫物，肝占位，左腎上腺占位，腰3(L3)椎體骨質不完整。結腸鏡檢查提示，升結腸見3.5cm×3.5cm菜花樣隆起，表麵伴有糜爛、滲血，病變累及管腔全周，內鏡不能通過。病理證實為腺癌。

既往史1996年診斷為係統性紅斑狼瘡(SLE)，曾予激素、環孢素、環磷酰胺、甲氨蝶呤、羥氯喹、硫唑嘌呤等治療，病情得到控製。無髒器功能損害。高血壓、糖尿病、冠心病等其他合並症均控製可。

治療過程2012年5月複查ANA1：80(+)，補體正常，口服潑尼鬆20mg、qd治療。

2012年5月2日、6月11日、7月2日分別給予1～3個療程FOLFOX方案化療：奧沙利鉑150mg、d1，亞葉酸鈣0.6g、d1，5-氟尿嘧啶0.6g、d1，3.6g、持續靜脈滴注(civ)46h，過程順利。出院期間反複出現發熱，2012年7月17日出現嘔鮮血，胃鏡見胃前壁隆起，呈潰瘍樣改變，病理為急慢性炎症。經禁食水、質子泵抑製劑(PPI)、黏膜保護劑治療後出血停止。考慮患者有上消化道出血和感染，將潑尼鬆減量至15mg、qd，2～3周後再減為10mg、qd維持，同時加用羥氯喹0.1g、bid口服。

討論

關注1

腫瘤與風濕免疫病的關係

在病例1中，皮肌炎與腫瘤同時發生。實際上，風濕免疫病與腫瘤有著密切的關係，主要有以下3種情況。

·一是直接浸潤：多見於腫瘤轉移到相鄰軟組織、骨、關節或皮膚等。?二是風濕免疫病與腫瘤共存：研究認為，風濕免疫病特殊的病理生理，或免疫抑製劑誘發染色體變異或促進病毒慢性感染，以及病理因子激活癌基因，造成免疫調節和腫瘤免疫監視功能異常，使惡性細胞株增殖和擴大，導致腫瘤發生。

·三是副腫瘤綜合征：其發病機製不明，可能與腫瘤細胞釋放體液因子或抗原誘發抗體或致敏淋巴細胞對正常組織發生交叉反應有關。

關注2

風濕免疫病治療用藥與化療同時使用，是否增加毒性、感染風險，是否需要減量或者停藥?

當兩種疾病同時發生，治療可同時進行。當化療方案中不含糖皮質激素時，免疫疾病治療所使用的激素劑量無須根據化療方案調整;若化療方案中含糖皮質激素，則給予兩者中較大的劑量。

風濕免疫病治療的常見藥物為改善病情抗風濕藥，其劑量調整則需要根據藥物的作用機製是否與化療藥物機製相似、化療藥物強度是否能夠覆蓋改善病情抗風濕藥的強度來決定。如病例1中，羥氯喹、雷公藤、沙利度胺骨髓毒性小，作用機製與化療藥物不同，可在化療同時繼續使用。而環磷酰胺、甲氨蝶呤為細胞毒性藥物，需在化療時停止使用，化療療程全部結束後再繼續使用。

當化療過程中風濕免疫病出現病情活動，則需要重新調整藥物種類和劑量，病例1患者化療2個療程後皮肌炎加重，則將雷公藤劑量增加，同時盡快化療。

病例2患者既往診斷SLE，病情經過藥物控製已經穩定，僅口服潑尼鬆維持。當出現感染、消化道出血等激素禁忌證時，激素須減量，但由於患者長期口服潑尼鬆，存在下丘腦-垂體-腎上腺軸抑製，激素減量需緩

慢，同時根據病情適當增加改善病情抗風濕藥種類。該患者潑尼鬆由20mg逐漸減量至10mg，並加用羥氯喹0.1g、bid口服。

關注3 開展協作診治

在臨床實際工作中，如果出現不適於上述原則的情況，或者患者病情比較複雜時，則需要及時與風濕免疫科醫生溝通，共同協商，積極控製風濕免疫病，並確保化療安全。