20年前，美國學者提出的“下台階”(step-down)方案是大家熟知和應用至今的，即對早期類風濕關節炎(RA)患者，為及時控製症狀和防止關節損傷，積極聯合幾種藥物同時使用，如一種非類固醇類抗炎藥(NSAID)或糖皮質激素，加甲氨蝶呤和一至兩種緩解病情抗風濕藥(DMARDs)。治療幾個月使患者病情改善後再逐漸減量或停用某種藥物，最後以一兩種DMARDs長期維持。

　　近年，許多隨機對照臨床試驗顯示，早期RA的緩解是可實現的治療目標。但是，在日常臨床工作中這一目標是否可以實現在本次EULAR會議上，荷蘭醫師庫波(Kuper)的回答是“可以實現的”。她的結論來自正在進行的一項對新發病RA患者的前瞻性研究。該研究結果表明，嚴格掌握“上台階”(step-up)DMARDs方案，在日常臨床實踐中可使早期RA緩解。

　　上台階DMARDs方案是，RA患者確診後，開始以甲氨蝶呤15 mg/周，並逐漸增至25 mg/周，維持8周。如在12周時尚未緩解則加柳氮磺吡啶2.0 g/d或3.0 g/d，維持至20周。如到24周仍未緩解則加腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑阿達木單抗 (或英夫利西單抗/依那西普)，並依病情調整藥量。在此期間患者可繼續用NSAID，或潑尼鬆龍10 mg/d，及關節腔糖皮質激素。

　　在169例平均病程16周、疾病活動性評分(DAS)28 >3.2的RA患者中，按該方案治療的結果顯示，緩解率在第8周為15.5%，12周和20周分別升至22.2%和30.7%，48~52周達51.0%。估計第一次平均緩解時間為25周。

　　庫波認為，該研究的意義在於證實在日常臨床工作中，對新近發病的RA用上台階DMARDs方案，有可能達到高臨床緩解率。但這僅是該方案的第一個證據。

　　本人認為，對比下和上台階方案確有較大差異，如前者推出時尚無TNF拮抗劑，後者則利用了TNF拮抗劑的快速療效;甲氨蝶呤的起始和維持量在前者均明顯低於後者;前者推薦選用多種DMARDs(如金製劑、青黴胺、氯喹和柳氮磺吡啶)，後者僅限柳氮磺吡啶(對磺胺過敏者應做何選擇)。

　　總之，由於下和上台階方案尚無對照資料，目前無法判斷兩者對早期RA的療效和安全性有何差異。不過無論如何，上台階方案有新意，而下台階方案是行之有效和不可取代的，尤其對發展中國家和低收入患者。