係統性紅斑狼瘡（SLE）既是我國常見的自身免疫性疾病，也是繼發性腎髒病的常見病因。狼瘡腎炎對SLE患者預後影響較大。近年來，關於狼瘡腎炎的診斷和治療均有較多進展，歐美風濕及腎髒病學會或組織於近期紛紛正式或非正式發布了各自的狼瘡腎炎治療指南或推薦意見。

　　美國風濕病學會（ACR，以下簡稱“ACR指南”）和 改善全球腎髒病預後組織（KDIGO，以下簡稱“KDIGO指南”）關於狼瘡腎炎治療的最新指南分別於6月期《關節炎護理與研究》雜誌[Arthritis Care Res 2012，64（6）：797]和《國際腎髒》（增刊）雜誌[Kidney Int Suppl 2012，2：221]正式發表。針對同一疾病所製定的這兩個指南有何異同？本報特請北京大學第一醫院腎內科於峰副教授為您詳細講解，於A7～A8版刊出。

　　KDIGO指南和ACR指南均是基於2003年國際腎髒病學會/腎髒病理學會（ISN/RPS）狼瘡腎炎病理分型體係，根據不同的病理類型，分別對狼瘡腎炎的治療原則加以闡述。

　　由於這兩版指南分別出自國際上最權威的風濕病及腎髒病專業組織，為使讀者能夠更好地體會指南的精要並指導臨床實踐，本文擬就KDIGO指南和ACR指南對於狼瘡腎炎治療方麵的精要內容作一解讀。

Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎

　　KDIGO指南指出，Ⅰ型狼瘡腎炎的治療主要是根據狼瘡的腎外臨床表現加用糖皮質激素和免疫抑製劑（2D）；Ⅱ型狼瘡腎炎伴尿蛋白＜1 g/d的患者須根據狼瘡的腎外臨床表現程度決定糖皮質激素和免疫抑製劑的治療（2D）；對Ⅱ型狼瘡腎炎伴尿蛋白>3 g/d的患者，應使用糖皮質激素或鈣調神經磷酸酶抑製劑治療，具體用藥方案同原發性微小病變腎病的治療（2D）。而ACR指南對於Ⅰ型或Ⅱ型狼瘡腎炎患者的腎髒損害，不建議使用免疫抑製療法（C）。

　Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎

Ⅲ/Ⅳ型的初始治療（誘導治療）

　　對Ⅲ/Ⅳ型的狼瘡腎炎患者，KDIGO指南和ACR指南（圖）均建議應予以糖皮質激素聯合免疫抑製劑的積極治療。

　　KDIGO指南建議，初始治療應使用糖皮質激素（1A）聯合環磷酰胺（1B）或者黴酚酸酯（1B）；ACR指南也推薦糖皮質激素聯合口服嗎替麥考酚酯（MMF）或靜脈注射環磷酰胺（CYC）（均為A級證據）。

　　在此，有兩點需要說明：① ACR指南明確建議應先使用甲潑尼龍靜脈衝擊（500～1000 mg/d）3天後再予足量口服劑量治療；② KDIGO指南認為，與其他一些CYC的隨機對照試驗相比，研究MMF與CYC療效差異的臨床試驗所納入的重型狼瘡腎炎患者比例較低，因此對於重症Ⅲ/Ⅳ型狼瘡腎炎患者，還是應以CYC作為首選；而ACR指南認為MMF和CYC的效果相當，並特別建議非洲裔美國人和西班牙裔人群應首選MMF。

Ⅲ/Ⅳ型的維持緩解治療

　　KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，圖）均建議應在使用小劑量糖皮質激素（≤10 mg/d）基礎上，聯合使用硫唑嘌呤或MMF。

　　不同的是，KDIGO指南推薦硫唑嘌呤的劑量為（1.5～2.5）mg/（kg·d），而ACR指南建議硫唑嘌呤劑量為2 mg/（kg·d）。

　　關於維持緩解治療中硫唑嘌呤或MMF減量的時機和方式，KDIGO指南指出，在獲得完全緩解後應繼續治療1年，再考慮將免疫抑製劑減量（2D），而ACR指南並未提出具體建議。

Ⅴ型狼瘡腎炎

　　改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）指南及美國風濕病學會（ACR）指南均指出，伴增殖性病變的Ⅴ型狼瘡腎炎患者的治療方案同Ⅲ型或Ⅳ型。

　　對於單純Ⅴ型狼瘡腎炎且表現為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據係統性紅斑狼瘡腎外表現的程度來決定糖皮質激素和免疫抑製劑的治療（2D）；ACR指南對於這部分患者則未作建議。

　　對於單純Ⅴ型狼瘡腎炎並表現為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯合使用糖皮質激素及免疫抑製劑（圖1）。不同的是，在免疫抑製劑的選擇上，KDIGO指南建議的級別如下：環磷酰胺（CYC，2C）、鈣調神經磷酸酶抑製劑（2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A） 。

Ⅵ型狼瘡腎炎

　　KDIGO指南推薦對該型患者須根據狼瘡腎外表現的程度決定是否使用糖皮質激素及免疫抑製治療（2D），ACR指南對於這部分患者則未作建議。

狼瘡腎炎的一般性治療

　　兩部指南都指出，若無禁忌證，所有類型狼瘡腎炎患者均應加用羥氯喹作為基礎治療（C），而ACR指南更是強調了腎素-血管緊張素係統阻斷劑（ACEI/ARB）、降壓降脂等慢性腎髒病防治措施在狼瘡腎炎基礎治療中的重要性。

　　由於目前的證據有限，關於複發性狼瘡腎炎、難治性狼瘡腎炎以及合並血管病變的狼瘡腎炎，KDIGO指南和ACR指南均未給出證據級別較高的推薦意見。

　　此外，兩部指南還各有一些亮點值得關注。

　　ACR指南中包括了狼瘡腎炎篩查、治療和管理等方麵（表1～3）的建議，因此較為全麵地介紹了狼瘡腎炎的定義、病理活檢的分類及如何規律監測病情變化等基本理念，特別是其較為係統地描述了不同風險級別的女性狼瘡腎炎患者妊娠的處理措施（圖2）。而KDIGO指南則在出示了較為成熟的立論依據的同時，還給出了一些研究建議，為今後的研究提供了更高級別的方向。

小結

　　綜上所述，KDIGO指南和ACR指南在狼瘡腎炎治療的原則方麵保持一致，但也有一些各自的特點，這可能與以下原因有關。

　　1. KDIGO指南作為全球的腎小球腎炎臨床實踐指南，必須要著眼於全球；而ACR指南由美國的風濕病學會製定，可能更多地關注了本土患者的治療。

　　比如基於非州裔及西班牙裔人群對靜脈CYC的效果要差於白人這一事實，ACR指南建議對於此類狼瘡腎炎患者初始治療就應首選MMF；而KDIGO指南認為在全麵考慮人種差異後，環磷酰胺的地位尚不能被MMF所超越。

　　2. 經濟條件及藥品可及性。KDIGO指南指出，在一些經濟欠發達及藥品可及性較差的地區，硫唑嘌呤可作為Ⅲ和Ⅳ型狼瘡腎炎初始治療的首選；由於美國經濟較發達且有相對完善的醫療保險製度，盡管MMF價格昂貴，但ACR指南仍建議其作為首選。

　　3. 兩部指南製定的建議級別的定義有所不同。KDIGO指南建議級別分為1級（強）、2級（弱）或未分級並配以A（高）、B（中）、C（低）或D（極低）；ACR指南的建議級別則為A[源自多項隨機對照試驗（RCT）或薈萃分析]、B（源自一項RCT或非隨機研究）或C（源自專家建議和個案報告），故讀者要按需參考。

　　盡管如此，這兩部狼瘡腎炎治療指南的發布對於規範臨床實踐仍具有重要的指導意義。但須知道，任何指南的製定均是基於目前現有的證據，都有其特定的背景，不可避免地具有一定局限性，這提示我們在使用不同指南時，一定要結合本土的國情及社會經濟因素等情況，認真體會指南的精要，特別要結合待診治的每例患者的實際情況，為他/她們製定出最為合理的治療方案。

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