病曆摘要
患者女性，29歲，因“皮疹4個月，加重伴發熱、關節痛1個月”首次入院。
現病史 患者於4個月前在強烈精神刺激後出現雙手表皮剝脫，1個月前顏麵部、四肢及胸背部出現蕁麻疹樣皮疹，後出現發熱、咽痛及多關節疼痛，經抗感染治療無好轉。
既往史 體健。
體格檢查 全身皮膚黏膜可見片狀蕁麻疹樣皮疹，咽部充血，雙下肢輕度水腫，雙膝浮髕試驗陽性。
輔助檢查 血常規示白細胞計數16.281×109/L，中性粒細胞82.84%，血紅蛋白106.2 g/L，血小板計數346.1×109/L；鐵蛋白2000 ng/ml；紅細胞沉降率102 mm/h；丙氨酸氨基轉移酶46 U/L；病原學、自身抗體均陰性；腫瘤標誌物正常。
診治經過
初步診斷為成人斯蒂爾病（AOSD）。入院後經非類固醇類抗炎藥、甲氨蝶呤及保肝等治療後，患者好轉出院。
2個月後，患者出現尿色深伴皮膚鞏膜黃染，複查轉氨酶及膽紅素顯著升高，停用肝損藥物,保肝、輸血漿治療後好轉。但出現發熱和皮疹，予糖皮質激素治療。隨後又出現三係和纖維蛋白原降低，複查骨穿，骨髓形態學提示噬血現象（圖1），考慮繼發嗜血細胞綜合征，經糖皮質激素衝擊、血漿置換、補充纖維蛋白原、丙種球蛋白、環孢素A、依托泊苷及支持治療後，患者血象獲得改善。
此後2周，患者出現喘憋、咯血，查血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，外周血巨細胞病毒（CMV）抗原9.058×104 copies/ml，胸片可見雙肺多發散在滲出性病變（圖2），考慮為肺泡出血、CMV肺炎。予無創呼吸機通氣、大劑量糖皮質激素衝擊、抗病毒及丙種球蛋白治療2周後，病情改善。隨後的胸部CT顯示患者雙肺出現多發、多形態空洞（圖3），支氣管鏡可見右主支氣管多發幹酪樣物質（圖4）。考慮出現侵襲性真菌感染，給予聯合抗感染治療後肺部病變好轉，序貫口服伏立康唑治療至今，肺部空洞逐漸縮小（圖5），目前血象、肝功能及炎性指標均正常。
病曆討論
成人斯蒂爾病（AOSD）是除外性診斷，臨床容易誤診
該患者為青年女性，初診時有發熱、皮疹、關節炎、咽痛，白細胞升高、肝功能異常、鐵蛋白顯著升高，病原學、腫瘤及自身抗體均陰性，AOSD診斷明確。但該病患者在臨床上即使有典型表現，也可能被誤診。尤其是長期不明原因的發熱易與淋巴瘤混淆，因為兩病發病年齡和臨床表現相似，且未確診前使用激素易掩蓋淋巴瘤證據。
我科曾總結了137例AOSD患者資料。其中1例在住院期間的臨床及檢查符合AOSD，有反複淋巴結腫大，多次活檢無淋巴瘤證據，但在隨訪中經複查活檢卻最終被證實為淋巴瘤。
AOSD與淋巴瘤的鑒別主要有以下兩點。
臨床表現 AOSD的發熱、皮疹、關節炎常相伴出現，皮疹為多形性熱疹，隨體溫回落可消退，發熱間歇期一般狀況良好。淋巴瘤患者多有嚴重消耗症狀，若出現皮疹，常為持續性皮疹，不易隨體溫回落而消退。
輔助檢查 AOSD與淋巴瘤的外周血白細胞和炎症指標均可升高，自身抗體及病原學、腫瘤標誌物陰性，但淋巴瘤外周血以淋巴細胞升高為主，AOSD以中性粒細胞升高為主。因炎症因子刺激，AOSD常有血小板升高，血清鐵蛋白常＞2000 ng/ml。AOSD肝損患者與淋巴瘤患者均可有乳酸脫氫酶升高，但淋巴瘤的外周血β2微球蛋白升高。
AOSD骨髓形態常為感染或類感染象，淋巴結活檢多為反應性增生，但淋巴瘤的骨髓、淋巴結活檢可見淋巴瘤細胞，若無陽性發現，須行核型、基因檢測及T細胞受體γ基因重排。
鐵蛋白在診斷AOSD中的地位非常重要
AOSD無特異實驗室檢查，但鐵蛋白在其診斷中的地位不可忽視。
鐵蛋白是急性時相產物，AOSD時鐵蛋白的顯著升高或與炎症因子刺激肝髒產生增加相關。感染性疾病、腫瘤及其他自身免疫病也可導致鐵蛋白升高，但程度不同。文獻報告，鐵蛋白＞2000 ng/ml或高於正常值5倍有助診斷。疾病緩解時，鐵蛋白可下降或恢複正常，故可作為疾病狀況的監測指標。
該患者在第2次就診時出現肝功能損傷，再次出現發熱、皮疹，結合鐵蛋白顯著升高，考慮存在原發疾病活動，故再次給予糖皮質激素治療。
小貼士
AOSD女性多發，病因不明，與遺傳、感染及免疫紊亂相關。發熱、皮疹和關節炎為其主要特征，可出現多係統受累。須排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病方可診斷AOSD。鐵蛋白在診斷AOSD中的地位非常重要。
AOSD繼發嗜血細胞綜合征
嗜血細胞綜合征（HPS）是骨髓或單核巨噬細胞係統的良性反應性增生的組織細胞病，病因不明。原發性多見於兒童，繼發性多見於感染、惡性腫瘤（如淋巴瘤）和結締組織病（如幼年型類風濕關節炎、AOSD和係統性紅斑狼瘡）。結締組織病活動期、感染及藥物（如阿司匹林、非類固醇類抗炎藥、免疫抑製劑和生物製劑）均是高危因素。
本例患者有AOSD基礎病，出現HPS之前有明確病情活動，且不排除潛在的CMV感染，這均可能為HPS的誘發因素。
AOSD治療中易出現機會性感染
AOSD須激素及免疫抑製劑治療。減量過程中病情易反複，可能須加大劑量。合並重症時，治療須更積極。然而，過度免疫抑製易繼發機會感染。免疫受損患者繼發感染時常須聯合抗感染，出現侵襲性真菌肺炎時療程長，須肺部空洞完全閉合方可停藥。
本例患者初治緩解後複發，累及消化及血液係統，予積極激素和免疫抑製劑治療後並發病毒性肺炎及肺部侵襲性真菌感染。後經抗感染後肺部空洞未完全吸收，故繼續予抗真菌治療。我科另1例AOSD並發HPS老年患者終因肺部感染及心功能不全死亡，提示年齡或與患者預後相關。
小貼士
多數AOSD預後良好，部分可出現嚴重合並症，如急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、溶血性貧血、HPS、急性腎功能衰竭和壞死性淋巴結病等。
文獻報告，具人類白細胞抗原DRω6位點（HLA-DRω6）、HLA-DR4和HLA-DR2基因型及慢性關節炎、發病時為近端髖或肩關節受累、多關節炎、首發症狀為皮疹者預後不佳，而具HLA-Bω35基因型者預後良好。[
