2010年9月，《風濕病年鑒》[Ann Rheu Dis 2010，69（9）：1603]刊發了希臘和美國學者的一篇聯合綜述文章，從病因、發病機製、病程和轉歸等數個方麵對係統性紅斑狼瘡（SLE）在過去十年間的進展情況進行了全麵回顧，非常有學習價值。　

――解放軍總醫院 施桂英　

　　SLE診斷標準存缺陷　

　　美國風濕病學會（ACR）基於流行病學調查提出的SLE分類標準也常被用於臨床診斷，但嚴格使用該標準可能使SLE早期患者或有SLE局部表現的患者被漏診。　

　　有資料顯示，在可疑SLE患者中，僅約2/3符合ACR 標準，約10%具備狼瘡的疾病特點但卻不符合上述標準，25%有纖維肌痛樣症狀且抗核抗體（ANA） 陽性者從未發展至狼瘡。　

　　在可疑SLE患者中，具未分類結締組織綜合征者約占10%～20%，而將於5年後發展至符合SLE 分類標準者占10%～15%。可預測進展至SLE 的因素包括年輕、脫發、漿膜炎、盤狀狼瘡、抗人球蛋白（Coomb’s）試驗及抗Sm或抗DNA 抗體陽性。　

　　自身抗體與預後標誌物　

　　抗核抗體（ANA）的核酸靶抗原與細胞凋亡產物清出障礙有關，並可激發免疫活化作用和開啟新的細胞免疫通路。在SLE發病前9年，多種不同的自身抗體即可有序地出現，提示患者處於疾病的臨床前期狀態，這為預測和預防SLE提供了可能。在臨床水平對包括抗磷脂抗體（APA）在內的自身抗體的研究，使得人們可從獨特表型、發病機製、預後和治療需求等方麵對SLE的不同亞型進行界定。　

　　研究顯示，在SLE患者中，某些自身抗體與標示不同疾病嚴重程度的一些獨特特征具相關性。　

　　經Farr法（放射免疫法）而非酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測所得的血清抗雙鏈DNA 滴度與腎髒受累、進展至終末期腎髒病、疾病嚴重程度增加及生存率低等相關。APA 與出現抗磷脂綜合征（APS）、中樞神經係統受累、嚴重腎損傷及死亡相關；抗C1q抗體與腎髒病相關；抗可提取性核抗原（ENA）抗體與皮膚黏膜受累和輕中度腎髒病相關。　

　　此外，I 型幹擾素誘導基因和循環B 淋巴細胞亞群等新型生物標記物亦與SLE的疾病嚴重度相一致。　

　　病程與患者損傷　

　　SLE患者的臨床活動度時高時低，但持續性的全身免疫炎症反應可導致多種器官功能發生不可逆性損傷，而預防上述損傷是SLE新治療方法的目標。　

　　盡管生存率已有改善（前10年為92%～98%），但SLE患者的死亡風險仍是普通人群的2～5倍。在被確診的前兩年內，SLE患者的損傷和死亡主要與疾病本身相關；而後期的損傷（如動脈粥樣硬化、感染和惡性腫瘤等）和死亡則常與疾病病程中的並發症及免疫抑製劑治療相關。數項研究表明，發生早期損傷是提示SLE患者預後不良的因素。　

　　SLE主要管理策略　

　　SLE是一種不同患者間疾病嚴重程度存在差異的終身性疾病。多靶點治療策略的目的是，減少全身免疫炎症反應所致總負擔，而達到此策略則需要醫師具有根據疾病嚴重度、為快速誘導緩解和預防複發所用藥物、以及合並症的預防和管理等，對患者進行早期診斷、對疾病活動度和複發進行精確認定和分層的能力。　

　　腎炎　

　　腎炎仍是導致狼瘡發病的最重要的單一因素，亦是導致此類患者死亡的主要原因。　

　　目前，越來越多的醫師將毒性較小的嗎替麥考酚酯（MMF）作為大多數增殖性狼瘡腎炎的一線選擇，而將環磷酰胺（CP）用於病情較重者。近期研究支持硫唑嘌呤（AZA）用於治療輕型狼瘡或作為長期維持治療藥物。對於膜性腎病患者，可單用糖皮質激素，亦可將激素與環孢素或CP聯用。　

　　神經精神狼瘡　

　　SLE患者的神經精神表現既可為卒中、癲癇和精神病等明顯異常，亦可為認知功能受損等較輕微的異常。在導致上述異常的原因中，狼瘡疾病本身所占比例低於40%，餘為感染、代謝異常和藥物副作用等。歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）於去年發表了此類患者管理的推薦意見（見下麵問答）。　

　　APA與APS　

　　APA（抗心磷脂、抗β2糖蛋白1和狼瘡抗凝物質） 見於30%～40%的SLE患者，且其與血栓栓塞事件風險升高相關。　

　　伴APS的狼瘡患者常具以下臨床特點，即血小板減少、網狀青斑、心瓣膜病、肺動脈高壓、中樞神經係統及腎髒病，但這些表現的特異性較差。此類患者發生的一種較獨特的腎病被稱為APS腎病，其組織學特征為血栓性微血管病和慢性血管損害；患者可從積極免疫抑製及抗凝治療中獲益。　

　　對於有妊娠並發症和（或）血栓形成病史的APS患者，在妊娠期間及分娩後給予肝素和阿司匹林聯合治療可使妊娠失敗（包括流產和死產等）率降低54%。　

　　臨床試驗　

　　目前，被美國食品與藥物管理局（FDA）批準用於狼瘡的治療藥物僅有羥氯喹、皮質類固醇和阿司匹林；在過去30年中，未增新品。針對激素無效或重度狼瘡患者，臨床上常在標簽外使用AZA、MMF、CP、甲氨蝶呤、來氟米特和環孢素。目前，包括belimumab及抗幹擾素（IFN）單抗等在內的20餘種靶向生物和小分子治療藥物的有效性試驗均在進行中。

　　有關神經精神狼瘡（NPSLE）的問與答　

　　Q：哪些人容易出現NPSLE？　

　　A：廣泛（非中樞神經係統）SLE活動或損傷者；既往曾發生過NPSLE或伴有其他主要NPSLE（卒中、癲癇或精神病）表現者；中高滴度APA持續陽性者。　

　　Q：何時懷疑NPSLE？　

　　A：當SLE患者出現無明顯原因的新發神經或精神表現時；當患者出現輕微的症狀和體征時。　

　　Q：NPSLE是否常見？　

　　A：頭疼、情緒障礙、焦慮、輕度認知功能障礙、未經電生理證實的多神經病等輕度神經精神表現較常見（約達40%），但並非均與SLE相關；癲癇發作和腦血管病是最常見的NPSLE主要並發症（二者累積發病率均分別為7%～10%），而急性精神病性狀態、精神病和多神經病相對少見（約達2%～4.5%）。　

　　Q：如何判斷患者出現的神經精神異常是否與SLE相關？　

　　A：首先必須排除非SLE相關的可能原因（特別是感染、代謝紊亂、藥物副作用）；大多數（40%～50%）NPSLE發生於SLE初診時或初診後2～4年間，常見於廣泛狼瘡活動時（50%～60%）；當患者存在NPSLE危險因素時，其出現與SLE相關的神經精神異常的可能性增加；磁共振成像（MRI）有助於鑒別缺血性或血栓性疾病進程；在無其他誘因（如動脈粥樣硬化危險因素、心瓣膜病）下，MRI T2加權像顯示白質病變則提示患者可能存在中樞神經係統狼瘡活動（尤其是病灶≥5個，病灶範圍≥6～8 mm，病變為雙側性時）。　

　　Q：如何治療NPSLE？　

　　A：控製可使病情加重的因素（感染、脫水、代謝異常和高血壓）；控製症狀（抗驚厥藥物、抗抑鬱藥物、抗精神病藥物）；皮質類固醇及免疫抑製治療（急性精神病性狀態、無菌性腦膜炎、脊髓炎、視神經炎、難治性癲癇發作、外周神經病、嚴重精神病以及廣泛狼瘡活動）；抗血栓及抗血小板治療（APA相關NPSLE或出現APS相關血栓形成時）。　

　　注：APA抗磷脂抗體；APS 抗磷脂綜合征。