病曆摘要
患者男，62歲，因多關節痛14年，發熱、盜汗1年餘，腹脹、雙下肢腫半月於2003年7月入院。患者於1989年開始出現雙膝關節腫痛，1994年出現雙手近端指間關節及腕關節疼痛，此後間斷出現雙膝、肘、踝關節腫痛，服用NSAIDs類藥物及中藥後症狀可緩解。2002年2月因右膝關節腫痛明顯，於外院行右膝關節置換術，病理顯示為“滑膜炎”，開始服用甲氨蝶呤(MTX) 10～15 mg/周，治療約9個月，關節疼痛發作減少。2002年8月，患者突然出現四肢及腰骶部血皰，有疼痛，血皰破潰結痂，有色素沉著，同時有午後發熱(Tmax 38.5℃)、盜汗。外院B超發現“肝脾大、門脈增寬，腹水”，胸部CT示兩下肺炎性改變和胸腔積液。胸腹水檢查均為“漏出液”。同年11月起接受異煙肼(INH)+乙胺丁醇(EMB)+吡嗪酰胺(PZA)三聯抗癆，同時加用MTX+雷公藤治療。患者體溫有所下降，胸腹水減少，出院後仍有發熱，但未監測。2003年2月，患者突然腹脹、雙下肢水腫，尿量減少，再次入外院，經補蛋白利尿治療後腹脹好轉，但血肌酐(Cr)升至1.9 mg/dl，遂停用雷公藤。2003年4月患者再次出現左踝、右膝關節疼痛，壓痛，皮溫稍增高，血沉(ESR)增快達150 mm/h，加用潑尼鬆5 mg/日治療後好轉。2003年7月停止抗癆及潑尼鬆治療。7月中旬無明顯原因病人再次出現腹脹、雙下肢腫，發熱、盜汗，為進一步診治再次來我院治療。
既往史 有高血壓、糖尿病史8年。吸煙30年，1包/日；飲酒30餘年，2～3兩白酒/日，已經戒煙酒1年。
入院查體 貧血貌，肝掌(+)，頸根部蜘蛛痣，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗。全腹膨隆，腹壁靜脈曲張，臍以上血流方向向上。腹部壓痛、反跳痛(+)。肝劍下10 cm、肋下6 cm可觸及，質硬，有觸痛，叩痛（+）。脾鎖骨中線上肋下4 cm可觸及，質中，有觸痛。右下肢見5 cm×6 cm皮損，雙下肢輕度可凹性水腫。
實驗室檢查 血常規：HB 60 g/L，尿便常規正常。肝腎功能、血脂：白蛋白(ALB) 2.73，餘正常。ESR 112～225 mm/h。IgG 26.70 g/L，IgA 5.34 g/L，IgM 3.53 g/L。IV膠原正常，AFP正常。乙肝五項、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集試驗、巨細胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、純蛋白衍生物(PPD)均正常。類風濕因子(RF)1：256。抗核抗體(ANA)、抗dsDNA、抗著絲點抗體(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗心磷脂抗體(ACL)、自身抗體均陰性。多次痰培養：超廣譜β內酰胺酶(ESBL)(+)產酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速結核分支杆菌培養(-)。超聲心動圖(UCG)：不符合縮窄性心包炎，左室射血分數(LVEF)65%～68%。門脈彩超：門靜脈稍寬1.2 cm，流速約20 cm/s，為向肝血流；下腔靜脈血流通暢，為回心血流。胃鏡顯示：食管靜脈曲張（中度），胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎伴糜爛結節。雙手X線片：雙手關節骨質疏鬆。腰椎X線片正常。腹部CT及增強顯示：肝硬化，肝內鈣化灶，脾大，伴脾靜脈及腹膜後靜脈曲張，腹水，少量胸腔積液，脾髒增強欠均勻。腹水細胞總數280/mm3，白細胞數150/mm3，單核92%，黎氏反應(-)。腹水生化：總蛋白 2.52 g/dl，ALB 0.81 g/dl，乳酸脫氫酶(LD) 47 U/L，葡萄糖(GLU)194 mg/dl。腹水病理見間皮細胞及淋巴細胞，未見瘤細胞。
眼科檢查符合雙幹眼症，未見色素膜炎。口腔科檢查：唾液流率0.02 ml/min，IgA、β2微球蛋白正常。唇腺活檢：腺體明顯萎縮，導管擴張，間質纖維組織增生，導管周可見少量淋巴細胞及漿細胞浸潤。剛果紅(-)。血液方麵：血清鐵(SI) 40 μg/dl，運鐵蛋白飽和度(TS )17%，總鐵結合量(TIBC)、血清鐵蛋白(SF，360 ng/ml)正常。葉酸、VitB12、血塗片、Coombs試驗、尿Rous試驗正常。CD55、CD59(-)。骨髓塗片、骨髓活檢：基本正常。造血組織與脂肪組織比例大致正常，造血組織中粒紅比例大致正常，巨核細胞易見。皮膚、胸膜及滑膜活檢我院病理會診：符合白細胞破碎性血管炎，退變壞死組織；滑膜組織示輕度慢性炎症，小血管壁明顯增厚，玻璃樣變。
診斷 肝硬化早期，輕中度炎症活動期，門脈高壓，可能是酒精和藥物雙重作用的結果；自發性腹膜炎，肺部克雷伯菌感染。
病例討論
費貴軍(消化科主治醫)：該病人肝硬化、門脈高壓診斷明確。目前肝硬化的原因不明，酒精性肝硬化不能除外，免疫病也不能除外。病人發熱的特點為午後發熱，盜汗，無明顯中毒症狀。發熱原因主要考慮感染，患者有多種感染易感因素，包括糖尿病和肝硬化等，普通細菌感染較明確有自發性腹膜炎和肺部感染，但較難解釋患者一年的發熱病程。結核感染支持點也不多，注意除外肝結核。確診需要病理證實，本例病人活檢未見肝結核表現，但一次陰性結果不能排除肝結核。其他發熱的原因中慢性活動性肝炎成立，自身免疫性肝病、類風濕性關節炎(RA)不除外。
馬小軍(感染科主治醫)：關於該患者目前和感染有關的問題，包括已明確的有自發性腹膜炎，結核性腹膜炎的診斷目前還不能成立。該患者的主訴為1年來一直發熱，但是實際上2003年2月的外院住院病曆的體溫記錄顯示正常，所以該主訴欠可靠，不足以作為診斷依據。肝硬化的病因待明確，慢性活動性肝炎肝硬化常見於乙肝、丙肝，亦有HCV(-)的丙肝肝硬化。但目前患者肝大不支持。而且缺乏明確輸血、不潔性生活史，抗體陰性，肝炎後肝硬化可能性不大。該病人有30餘年飲酒史，酒精性肝硬化的可能性大。發熱原因要分兩個階段來分析，1年前患者出現發熱，抗癆治療到2003年7月，曾使用四聯藥物4個月，體溫曾經正常過一段時間。所以結核不能完全除外。至於肝結核，我們收治的肝結核多以發熱就診，經肝穿確診。該患者難以診斷肝結核的原因是患者 1年前發熱，1年內迅速進展至肝硬化失代償，可能性似乎不大。目前患者體溫已經恢複正常，無明確的結核活動證據，而肝硬化已進展到失代償期，抗結核治療可能會得不償失，加重肝硬化的進展，所以目前不宜抗結核治療。
侯勇(免疫科主治醫)：根據2002年國際幹燥綜合征學會的分類標準，該患者雖然眼科檢查符合雙幹眼症，但口腔科檢查唇腺無灶性淋巴細胞浸潤，SSA、SSB陰性，無口幹、眼幹的症狀，故目前尚不能診斷幹燥綜合征。同時根據RA的診斷標準，患者也不符合RA，今後進展到RA的可能性是有，但也不大。另外患者高尿酸血症明確，血尿酸≥7 mg/dl為高尿酸血症，但現在患者沒有痛風，一般痛風是指患者有明確的關節炎發作，否則隻是高尿酸血症，飲食控製即可。該患者病理發現有白細胞破裂性血管炎，白細胞破裂性血管炎隻是病理描述名詞。可見於結締組織疾病和係統性血管炎、藥物反應、細菌病毒感染、過敏性紫癜、慢性蕁麻疹等，臨床上並無實際意義。可能與患者病程中出現的感染有關，而且目前已經緩解。我科複閱其滑膜的病理，可以見到短棒樣結晶，故認為不能除外假性痛風，即二羥焦磷酸鈣沉積病，後者為二羥焦磷酸鈣結晶沉積引起的臨床表現多樣化的關節病,包括間歇性發作的急性關節炎和退行性關節病,有時病情嚴重,有時沒有症狀,X線檢查可在特定部位見到關節軟骨鈣質沉著的影像。該病病因不明，常與外傷(包括外科手術)、澱粉樣變性、黏液性水腫、甲狀旁腺功能亢進、痛風以及血色素沉著病等有關,提示二羥焦磷酸鈣結晶沉積於軟骨內是繼發於軟骨的退行性或代謝性改變。該病一般在60歲以上患者出現症狀，70歲以上者軟骨鈣化症的發病率約30%,接近90歲者發病率為50%，兩性發病率相同。該病無特異性治療，早期對症止痛處理，晚期關節腫痛嚴重時可以做關節置換術。但是該病不足以解釋患者病情全貌。至於激素，建議在明確是否為免疫病後加用，目前沒有指征。至於RF陽性，可能與其IgG高有關。
段雲(血液科教授)：該患者病程10餘年，貧血出現於病程初期，根據其貧血程度及特點目前考慮其慢性病貧血診斷明確， 因為慢性病貧血主要指繼發於炎症、創傷、腫瘤等全身性疾病的貧血，一般上述疾病出現2個月後即會出現慢性病貧血。程度為輕中度，早期可為正細胞正色素性貧血，晚期則表現為小細胞低色素性貧血。但不同於普通缺鐵性貧血，因為慢性病貧血患者體內總鐵量並不低，隻是可循環再利用的鐵減少。結合患者相關檢查，雖然SF及TS低，但TIBC不低。如果進一步做骨髓鐵染色，可能骨髓外鐵會是正常的。隻是細胞內鐵下降，這可能與慢性病患者體內炎性介質有關，如IL-1、TNF、γ幹擾素影響巨噬細胞功能，使其釋放鐵能力下降有關。所以，慢性病貧血是可以診斷的。患者病程中使用MTX 9個月，後還用過雷公藤，可能會導致骨髓抑製。治療原則上應以治療基礎病為主，如果貧血很重，可以間斷輸血支持，反之，無須特殊治療。
張煊(免疫科教授)： RA肯定不能診斷，其假性痛風是有可能的，在國外並不少見，多見於老年人，但無法解釋肝硬化。分析其餘免疫因素引起的肝硬化，如血管炎，其中最常見為白塞病，可以引起血管栓塞，造成布加病、血管瘤、靜脈栓塞甚至動脈栓塞引發肝硬化。目前無任何證據。我曾總結過協和醫院曆年來的原發性血管炎，病人可以有皮損、腎、肺、腦等改變，但沒有消化道病變程度這麼重的肝硬化而其他係統病變這麼輕的病例。幹燥綜合征也可以引起肝酶升高、肝硬化，可以合並有原發性膽汁性肝硬化，但目前診斷幹燥綜合征勉強。
劉曉紅(消化科教授)：肝髒病的原因我考慮兩點，主要病因為酒精性肝硬化，病理上可以表現為脂肪肝，是可逆的，後果也不嚴重,也可以為肝結節性,甚至肝硬化。肝髒向哪個方向發展與個體對酒精的代謝有關。該患者酒精的攝入量150g/d，共20年，量是非常大的。另外患者病程中使用多種藥物，可能在酒精肝的基礎上加重了肝硬化。至於患者發熱的原因，慢性活動性肝炎本身可以有發熱，同時該患者自發性腹膜炎也是明確的，倒不一定是肺部感染造成的發熱。關於治療，慢性活動性肝炎有使用激素的指征，但該患者ALT、AST水平並不高，倘若呈2～3倍的升高，病情比較重，可以加用激素支持治療，但是目前應以治療為主。這例病人可以作肝穿。高γ球蛋白血症時RF水平可以明顯升高，酒精性肝硬化時肝功可以正常。
周旭東(病理科)：該病人肝穿組織示肝細胞腫脹(見圖)，可見灶性肝細胞壞死及較明顯的碎片狀壞死，彙管區有較多的淋巴細胞浸潤，小膽管增生，纖維組織增生，可見肝細胞再生結節形成，未見澱粉樣物或含鐵血黃素沉積。從病理學角度我們能得出的結論為：肝硬化早期，輕中度炎症活動期。
柯美雲(消化科教授)：目前肝硬化診斷明確，表現為慢性活動性肝炎，慢活肝可見於酒精、藥物、病毒。此患者可能是酒精和藥物的雙重作用。自發性腹膜炎和肺部克雷伯菌感染診斷明確，而結核並無直接證據，抗癆應慎重。對於這種肝硬化病人，抗癆更應該小心。從病理看，肝髒正處於炎症狀態，一般保肝治療是無效的，必要時加用激素治療。貧血原因為慢性病貧血。免疫病診斷不明確，但要密切隨訪觀察。
繼續予以低嘌呤、低糖、低鹽低脂飲食，利尿和間斷輸血支持治療，監測血糖，血壓控製滿意。根據痰培養及藥敏換用亞胺培南(泰能)抗感染治療後患者體溫恢複正常，腹部壓痛、反跳痛和腹脹緩解。11月底患者來我院門診隨診，無發熱，一般情況較好。
點 評
現在各學科有很多診斷標準，而臨床實際上有很多不典型病例，不夠診斷標準，但其實是這種病；我們不要為診斷標準所桎梏。這例病人病史複雜，有多個係統的表現，很難用一個病解釋整個病情變化，如果僅從某個細微的末節來分析而脫離病人的總體情況，很可能會不夠妥當。我們可以較明確地分析他處於一個何種異常病理狀態，根據其病理狀態，試行治療，可能會有利於患者。 (消化科教授 陳元芳)
