病曆摘要

　　患兒男，2歲，因“發熱1天，皮膚淤斑8小時，伴抽搐3次”入院。

　　入院前1天患兒無明顯誘因出現高熱T39.1℃，8小時前皮膚出現淤點，並迅速增多，擴展至全身，融合成片。期間抽搐3次，表現為全身對稱性發作，數分鍾後緩解，抽搐後患兒神誌恍惚，精神差，麵色蒼灰，發紺；無嘔吐，腹瀉。在當地醫院給予抗感染治療無效，故轉我院。在急救室患兒麵色蒼灰，發紺，肢端涼，無尿，血壓69/37mmHg。給予靜點青黴素、頭孢曲鬆、地塞米鬆、抗感染及抗炎，並糾酸、擴容共30ml/kg晶體液，並給予多巴胺，血壓回升後收住兒科重症監護病房(PICU)。

　　個人史、既往史和家族史均無特殊，無流腦疫苗接種史。

　　入院查體 患兒神誌模糊，麵色發紺，呼吸急促58次/分，三凹征陽性，無脫水貌，皮膚可見大小不等暗紅色邊緣欠規整的淤斑，不高出皮麵，壓之不褪色，融合成片(圖1)。瞳孔對光反射遲鈍，球結膜水腫，頸抵抗陽性，雙肺呼吸音粗，心率158次/分，肝髒肋下5cm，腸鳴音消失，肌張力不高，四肢末梢涼至腕、踝，毛細血管再充盈時間(CRT)4～5秒(正常<2秒)。胃管內吸出50ml咖啡樣液體。

　　圖1 典型的融合皮疹

　　實驗室檢查 血氣pH:7.199，PaO239.8mmHg，PCO240mmHg，HCO3-15.1mmol/L，剩餘堿(BE)-11.4mmol/L；血WBC：28.7×109/L，N70%，血小板記數(PLT)80×109/L，C-反應蛋白(CRP)248mg/L。尿素氮(BUN)15.1mmol/L,肌酐(Cr)201μmol/L。淤點塗片：革蘭陰性雙球菌；血培養：陰性。凝血三項：凝血酶原時間(PT)38.2秒(參考值11～15秒)；活化部分凝血活酶時間(APTT)76.1秒(參考值28～45秒)；纖維蛋白(FIB)：0.91g/L(參考值2～4g/L)；抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)40%；D-二聚體>Max。腫瘤壞死因子(TNF)-α36.9ng/ml(參考值<8ng/ml),乳酸7.2mmol/L；血菌體抗原(嗜血流感杆菌、肺炎雙球菌、A和B族鏈球菌)陰性。

　　入院診斷 暴發型流行性腦脊髓膜炎(混合型)、多器官功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、胃腸衰竭、DIC)、失代償性混合性酸中毒。

　　治療經過 給予青黴素及頭孢曲鬆抗感染，氫化可的鬆3mg/kg.d分3次給藥，共3天，丙種球蛋白1.0g/kg×2天；擴容(總量100ml/kg，晶體液:膠體液=4:1)；糾酸，血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺)強心、改善循環；經鼻氣道持續正壓(NCPAP)呼吸支持；氨吡酮、磷酸肌酸(護心通)、生脈注射液等心髒支持；小劑量肝素(10μg/kg/min)持續靜點，針對DIC補充血漿、血小板、纖維蛋白原；大黃胃飼針對胃腸衰竭，甘露醇降顱壓；同時維持內環境恒定及對症處理。經上述治療後患兒病情逐漸好轉，24小時休克完全糾正，體溫降至38℃；第3天加完全腸道外營養(TPN)支持；第5天撤NCPAP，患兒神誌完全清醒；第6天開始加胃飼奶；第9天完全胃腸營養；第10日患兒再次出現高熱39℃以上，CRP增高，血沉明顯增快；腦脊液檢查未見異常，考慮是否有繼發感染，更換抗生素，體溫仍不退。觀察患兒精神反應好，無感染中毒症狀，查循環免疫複合物(CIC)38.3RU/ml(正常值<21RU/ml)明顯升高，考慮為暴腦的免疫反應期，於入院第16日加萘普生抗炎，第18日患兒體溫完全降至正常，痊愈出院。

　病例討論

　　周濤 醫師(PICU)：該病例特點：①2歲幼兒，冬季發病，起病急，病程短。②發熱24小時內出現皮膚淤點、淤斑，短期內迅速增多，融合成片，伴有驚厥和意識障礙等顱高壓的表現。③很快出現髒器灌注不良，血壓下降，末梢循環衰竭，代謝性酸中毒，腦膜刺激征陽性。入院後同時伴有多器官功能衰竭。④白細胞總數和中性粒細胞、CRP明顯增高，皮膚淤點塗片為革蘭陰性雙球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚體、AT-Ⅲ異常。根據上述特征暴發型流行性腦脊髓膜炎(暴腦，混合型)診斷明確；在暴腦的基礎上除感染性休克和腦水腫外患兒相繼出現心率增快、肝髒腫大、呼吸增快、低氧血症、少尿、血紅蛋白尿和BUN、Cr增高，腸鳴音消失，消化道出血，血小板進行性下降，PT、APTT延長，FIB降低，D-二聚體增高，AT-Ⅲ下降，故多器官功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、胃腸衰竭、DIC)診斷明確。

　　圖2 電鏡下的腦膜炎雙球菌，外周為含有多個氣泡的外膜　

　　王雷 主治醫師(PICU)該病病原為腦膜炎雙球菌，屬奈瑟菌屬，為有莢膜的、需氧革蘭陰性球菌，其生長過程中以氣泡的形式釋放內毒素(見圖2)。據菌體表麵多糖抗原成分的不同，分為13個血清型，我國以A型多見，歐美國家B型為主，但近年我國B型有增加的趨勢。侵襲型流腦主要見於嬰兒，發病率(5.9/10萬人群)遠高於成人(0.4/10萬人群)。該菌可引發腦膜炎、敗血症、心包炎、關節炎，尤以腦膜炎、敗血症多見。據報道，1/5病例僅有腦膜炎，1/4病例僅有敗血症，60%兩者均有(死亡率在9%～11%)。居住條件過度擁擠為發病的主要危險因素。特異性淤斑和感染證據可助確診，但1/5病例並無淤斑。腦脊液呈化膿性改變，有助於腦膜炎型的診斷，但病程早期可能尚未改變。早期抗體無變化，但複查抗體滴度上升可助診斷。血、腦脊液細菌培養和鏡檢敏感度高，但最簡便且敏感的檢查為新鮮淤點壓片找菌。其他檢查包括血、腦脊液的抗原檢測(可在抗生素使用後檢測)，但可與其他細菌發生交叉反應。早期PCR技術檢測該菌的DNA為診斷的金指標。

　　錢素雲 副主任醫師(PICU)該病為危及生命的重症感染，病程進展急驟，病兒可從輕症或無特異性表現到出現完全衰竭僅用數小時，防治的重點在於早期發現。本病的流行季節多從冬末開始，2～4月份達高峰，5月份後明顯減少。易感人群大部分為5歲以內的幼兒，高峰年齡在6～12個月。幾乎所有的病人均以發熱起病，伴或不伴有上呼吸道症狀，可有惡心、嘔吐，幼兒易出現驚厥，往往在發病數小時後出現皮膚淤點、淤斑，多在肩、肘、臀部等身體受壓部位，也可出現在口腔黏膜、結合膜處。皮疹初期可為充血性的，也可為針尖大小的出血點，迅速擴大為大小不等，分布不均，邊界不清、壓之不退色的淤斑。融合後的大片淤斑中央呈紫黑色壞死。皮疹越廣泛，病情越重。20%的病人可以無皮疹。病人往往出現外周循環灌注差，皮膚蒼灰，濕冷。嚴重者可有難以解釋的心動過速，酸中毒，危重者反應差。故對冬春突然出現高熱、精神差的幼兒要行全身詳細檢查有無皮疹，了解末梢灌注的情況，遇有皮膚蒼灰、發紺、發花、尿少、神誌淡漠的病人要注意血壓、大動脈搏動、CRT和心率，並進行血常規、血氣、凝血功能的檢查，以防止誤診、漏診。

　　本病的鑒別診斷主要有三方麵：①皮疹的鑒別，要與特發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、滲出性多型性紅斑、膠原病等鑒別；②與其他嚴重的膿毒血症、細菌性心內膜炎鑒別，如銅綠假單胞菌敗血症病人可有嚴重的休克及多器官功能衰竭，並伴有出血性皮疹，但皮疹一般為圓型，邊界清楚，表麵有水泡，基底較硬，不融合。③與其他細菌、病毒引起的腦炎鑒別，如有特異性皮疹則易於區分，無皮疹者隻能通過病原學檢查協助診斷。

　　陳賢楠主任醫師(PICU)暴發型流腦臨床表現的嚴重度與腦膜炎是否存在沒有相應關係。因此，國內某些教科書將此病分為敗血症期、腦膜炎期和免疫反應期似欠妥；而暴發型中“腦型、休克型和混合型”的診斷也不是以腦膜炎是否存在為依據。本例應診為腦膜炎奈瑟菌性敗血症合並感染性休克和多器官衰竭(MOF)。所以其治療的實質為嚴重全身性感染合並多器官功能衰竭的治療，故應強調整體綜合性治療，既要兼顧抗感染和炎症免疫調節，又要實行各髒器功能均衡支持。

　　我們在早期給予患兒靜脈免疫球蛋白(IVIG)，使其TNF-α水平很快降至正常，全身炎症反應得到控製，有人主張在休克第一步擴容後即應給予免疫治療。病程第二周CIC檢測證實了病人處於免疫反應期，給予非類固醇類抗炎藥有效。關於激素的使用仍有爭議。激素的應用有兩方麵的作用①對存在腦膜炎和深昏迷患兒，主張在首次抗生素應用前15分鍾給予激素，如地塞米鬆0.3～0.5mg/kg.d,共用2～3天，可減少聽力損害等神經係統後遺症，同時治療腦水腫。②敗血症和感染性休克則給予激素生理性補充療法，本例用氫化可的鬆2～3mg/kg・d，分3～4次給予。

　　髒器功能的支持：①抗休克：及時、足夠量的液體複蘇至關重要，總擴容量可達100ml/kg，要給予一定量的膠體液。我們PICU首選新鮮冰凍血漿，還可用羥乙基澱粉。容量複蘇後，血壓不理想者，可給予升壓藥和擴血管藥，如去甲腎上腺素和硝普納結合應用。②呼吸支持：早期目標性呼吸支持，提高動脈氧合水平，減少呼吸功可降低此症病死率。我們常給予NCPAP支持，如病人頻繁抽搐、呼吸節律不整可及早氣管插管、機械通氣。③心功能支持：任何感染性休克均有心功能的受累。與其他革蘭陰性菌敗血症相比，腦膜炎雙球菌感染者盡管心髒充盈壓正常，但心輸出量低，故對心功能的支持很重要。如心搏指數下降，可給予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑製劑。④DIC的治療：肝素能抑製血管內凝血三個階段的過程，我們應用普通肝素5～10U/kg.h持續靜點，同時在血小板低於5萬和凝血因子缺乏時，補充血小板和新鮮冰凍血漿，以補充DIC過程中消耗的血小板、凝血因子，維持PT、APTT在正常值的1.5倍，臨床無高凝或低凝表現。上述肝素用法即使在低凝期也未見出血加重。部分嚴重病例出現大麵積紫癜和對稱性肢端壞疽，可與DIC嚴重度無關，而與血管炎致栓塞形成，免疫複合物沉著和滲透性增高有關。⑤內環境穩定與腦水腫：原發病惡化和腦水腫加重均可引起臨床病情劇變，兩者難以鑒別。近年來發現，此類病人低鈉血症發生率高，後果嚴重甚至死亡。可能與抗利尿激素分泌異常和機體保鈉/排鈉機製失衡有關。傳統的常規靜脈維持液體張力偏低，似以等張和略低於等張液應用為宜，並需加強內環境動態監測。⑥胃腸功能支持：胃腸衰竭時早期給予腸內營養有助於維持腸道內正常菌群和屏障功能。大黃可有效地改善胃腸微循環，清除氧自由基。可用製大黃，用法：兒童3g,嬰幼兒1.5g,每天1次，胃管給入。⑦腎髒功能的保護：監測尿量、尿常規和腎功能，避免應用腎毒性藥物，出現嚴重腎衰時可進行床邊血液淨化治療。關於血液淨化治療對內毒素和炎症因子的清除作用目前仍有爭議。⑧營養代謝支持：感染病人處於高分解代謝狀態，常出現營養不良，影響免疫功能，故在急性期3天後開始營養支持。應盡量利用胃腸功能給予腸內營養，不足部分用靜脈營養補充。