病例摘要

　　患者女，68歲，因“間斷右顳部痛，伴發熱、乏力、消瘦1個月餘”入院。

　　患者1個多月前受涼後出現右顳側局限性、陣發性、搏動性痛，伴同側頭皮觸痛。當地醫院行頭顱CT、MRI等檢查未發現明顯異常，對症處理(具體不詳)後症狀緩解。此後患者漸出現發熱，體溫37.8℃～39℃，傍晚明顯，自覺與右顳側痛相關，伴盜汗，無畏寒、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等不適，抗生素治療無效。病人漸出現全身乏力、雙膝關節痛，翻身費力，不能自行蹲下站起。2周來右顳側頭痛範圍擴大為全頭部，性質同前，咀嚼費力。右顳側動脈呈硬條索狀，觸痛明顯，不伴視力、聽力改變。外院予尼美舒利(0.5 g bid.)治療後病人發熱、頭痛症狀緩解，但仍有肌無力。為進一步診治於2004年4月入院。

　　發病以來患者雙手活動正常，體重下降5 kg。否認光過敏、麵部紅斑、脫發、口腔潰瘍、雷諾現象等病史。既往史、個人婚育史、家族史無特殊。

　　入院查體 T 37℃，BP 130/75 mmHg， 體弱，輪椅入室，蹣跚步態。雙顳動脈條索狀、觸硬，右側明顯，無明顯壓痛(正在服非類固醇類抗炎藥)。頸部血管雜音(-)。心、肺查體無異常。腹軟，無壓痛，未聞及血管雜音。各關節無腫脹及活動障礙。雙上肢肌力V-級，肌張力正常。雙下肢股四頭肌肌力III級。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：顳部頭痛、發熱原因待查巨細胞動脈炎(GCA)可能性大。

　　實驗室檢查 血常規：WBC(8.39～10.31)×109/L，N(75～80)%，RBC(3.39～3.77)×1012/L，Hb(100～116) g/L，PLt (471～306)×109/L；尿常規正常；尿沉渣：RBC 2～4/HP，WBC 2～4/HP；糞常規+潛血(-)；血白蛋白(Alb) (2.9～3.7)g/dl，餘肝、腎功能正常；血沉(ESR)103 mm/第1h末，C-反應蛋白(CRP)5.93 mg/dl； 凝血酶原時間(PT)12.1秒，PT%正常，國際標準化比值(INR) 1.05，纖維蛋白原(Fbg) 812 mg/dl，活化部分凝血活酶時間(APTT) 28.8秒；抗可提取性核抗原(ENA)、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗心磷脂抗體 (ACL)均(-)；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)1∶40(弱陽性)，Ig係列正常； 快速血漿反應素(RPR)、HIV-Ab、乙肝五項、HCV-Ab(-)；腹、盆腔B超(-)。頸椎正側位片：頸椎生理曲度較直，C5-7椎體呈唇樣骨質增生，前縱韌帶鈣化，C5-6、C6-7椎間隙變窄。考慮頸椎病。眼科會診：考慮家族遺傳性玻璃膜疣可能性大，與全身病變關聯不大。

病例討論

　　本病例有以下特點：(1)老年女性，急性起病。(2)右顳部痛，頭皮觸痛，伴發熱，漸出現四肢肌肉無力和咀嚼費力，但不伴明顯視力改變。(3)查體發現雙側顳動脈呈條索狀，右側更明顯，四肢肌力減弱，近端肌肉無壓痛。(4)血沉增快、CRP增加，ANA、抗ENA、抗dsDNA(-)，ANCA 1∶40。根據上述臨床特點考慮診斷為巨細胞動脈炎(GCA)合並風濕性多肌痛(PMR)。

　　目前國際上普遍認為GCA為老年病，女性多見，病因不詳，感染可能是誘因，隨年齡增長發病率上升。如瑞典一份調查顯示一般人群GCA發病率為6.7/10萬，50歲以上人群發病率則高達18.3/10萬。其典型症狀有：頭痛、咀嚼費力、多發肌痛及視力改變。

　　美國風濕病學會(ACR)關於GCA的分類標準是：(1)年齡>50歲；(2)新發頭痛；(3)顳動脈異常改變，排除動脈粥樣硬化；(4)ESR≥50 mm/h；(5)動脈活檢異常，病理顯示動脈炎症，有大量單核細胞浸潤和肉芽腫性炎症，通常含有多核巨細胞；為節段性、非特異性肉芽腫性改變。高倍鏡下觀血管內彈力層不完整，有淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞浸潤。可以累及大動脈。符合上述條件的患者約3/5可診斷GCA。該分類標準敏感性達93.5%，特異性91.2%。確診需依據病理，且除外以下疾病：(1)動脈粥樣硬化(尤為頸動脈)；(2)結締組織病：肌炎、類風濕性關節炎、係統性紅斑狼瘡、大動脈炎等；(3)感染：感染性心內膜炎、結核等；(4)腫瘤：惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤；(5)甲狀腺肌病等。

　　通常取顳淺動脈做病理檢查，因為顳淺動脈為頭皮淺動脈，頭部血運豐富，活檢後影響不大。其次顳淺動脈多為病變動脈，往往已經閉塞無血運，活檢後對血供影響小。顳動脈活檢長度要足夠長。

診斷 巨細胞動脈炎(GCA)合並風濕性多肌痛(PMR)。

　　本例患者68歲，病史1個月餘；新近出現顳部疼痛；右顳動脈條索狀改變(圖1)，觸痛，搏動減弱；WBC、 PLt、CRP等炎症指標升高；ESR增快。基本符合GCA診斷標準。繼行顳動脈活檢明確診斷：血管內膜增厚，中膜可見淋巴細胞浸潤及多核巨細胞，符合巨細胞動脈炎(圖2～3)。

　　圖1 顳動脈條索狀改變　　　　 圖2 血管橫斷麵：血管內膜增厚 圖3 高倍鏡下：血管中膜淋巴細胞浸潤　

　　GCA有3個特點：係統性、異質性、臨床譜廣。從主動脈弓發出的動脈分支均可受累，故臨床如遇到以下10種症狀(表1)時應高度警惕GCA！

　　GCA為廣泛性動脈炎，主要累及大、中動脈，以頸動脈分支常見，如顳淺動脈、椎動脈、眼動脈和後睫動脈，其次為頸內、頸外動脈。約10%～15%大動脈受累，可形成主動脈瘤或主動脈夾層，而肺、腎、脾動脈較少累及。其中GCA累及單側顳動脈者約占70%～80%，雙側達90%。

　　GCA患者33%～50%有眼部症狀，包括視物模糊、眼痛、複視、一過性或突然視力障礙等，其中視力突然喪失常預示有失明的危險。一過性的黑朦或複視者約占40%～50%,其中10%～60%的患者為永久性病變。50%的患者單眼受累，另50%患者雙眼受累。視力損害的常見原因為前部缺血視神經病變(AION，91%)，眼科檢查往往可見視盤水腫、小片出血；視野檢查見下方、鼻下束狀缺損、中心暗點等；其他異常表現包括後部缺血視神經病變(PION)、視網膜中央動脈阻塞(CRAO),視網膜動脈分支阻塞，脈絡膜缺血、複視、上瞼下垂、眼球震顫、核間性眼肌麻痹及瞳孔異常等。

　　GCA所致視力改變是眼科急症，不及時治療發展到對側眼的比例很高，而且在幾小時或幾天內視力損害常常到失明的地步且不可逆！故對於50歲以上患者，突然出現視力下降伴頭痛等症狀，眼底檢查及視野檢查符合AION者，應高度懷疑GCA。老年人有AION、PION、一過性黑朦，間隙性複視、CRAO、睫網動脈阻塞時必須想到GCA。老年人患球後視神經病變，不要輕易診斷為球後視神經炎(多見於年輕人)，均應進一步檢查以明確。

　　治療上首選大劑量糖皮質激素，隻要懷疑為GCA引起視力改變的患者, 應立即使用大劑量激素，不必等待活檢結果！活檢可在治療後兩周內進行。激素須足量應用，漸減量，不宜過早減量或停用，一般1年內可減到生理劑量，副作用較少。出現副作用與年齡及超大劑量使用糖皮質激素有關。推薦劑量為：甲潑尼龍 250 mg Q6h靜滴×3d後改為潑尼鬆龍 80 mg/d或1 mg/kg/d ×4～6周，之後每月可根據病情酌減10 mg/d；但有學者認為急性期僅需口服大劑量激素，不必靜脈用藥。我院推薦劑量：初始1～2 mg/kg/d(120～140 mg/日，首先靜脈用藥，後口服治療)，後酌減。持續治療1～2年，防止複發。激素減量與係統症狀無關，應依照ESR及CRP的改變調整劑量。大劑量激素治療時需注意消化性潰瘍的預防及補充鈣及維生素D。糖皮質激素抵抗的患者可選用環孢素-硫唑嘌呤或環孢素-甲氨蝶呤(MTX)治療。

　　是否應用免疫抑製劑？目前無明確指南，國內多聯合應用(MTX或環磷酰胺)。但2002年國際係統性血管炎研究網絡公布了一項為期4年的多中心、隨機、對照、雙盲臨床試驗研究結果：98例GCA病人，隨機分為2組，分別接受皮質激素+安慰劑或激素+MTX。結果發現，聯合用藥並不減少複發率，且不減少激素累計使用量及毒性。Spiera等也認為聯合使用MTX不能減少糖皮質激素用量。故部分醫師推薦對一般病例僅用激素，對難治性、減量複發、激素依賴的患者可加用免疫抑製劑，常用MTX。複發的高危因素有：高齡、女性、ESR增快、激素減量過快等。另外Ruegg等認為，對GCA所致雙側椎動脈阻塞患者應加大抗炎和免疫抑製治療，推薦激素聯合環磷酰胺(CTX)治療。

　　此外非類固醇類抗炎藥如吲哚美辛等可改善發熱、疼痛等症狀，可適當應用。Nesher等認為，小劑量的阿司匹林對減少失明及腦梗塞發生率有益。

　　該病預後相對良好，但眼底有炎症滲出者視力不易恢複，預後較差。

　　理論上GCA是臨床上最常見的血管炎，但至今我院僅確診9例，主要是對該病認識不夠。對老年人的大中動脈缺血性疾病、不明原因發熱、ESR升高及肌痛，應想到GCA的可能；對部分關節腫痛病例，亦應引起重視。

　　PMR與GCA關係不明，常常並存，有學者認為前者是後者的前期表現，部分PMR患者可進展為GCA，約40% GCA患者也可出現PMR。迄今仍主要依靠患者主訴、症狀、體征及血清學炎性反應標誌物綜合診斷，無特異性檢查確診。一般小劑量激素(15～20 mg/日)可顯著改善病人的症狀。

點評

　　臨床上巨細胞動脈炎(GCA)並不少見，但確診率很低，在本文中作者力圖回答下列問題：GCA的臨床表現不特異，如何從患者不特異的症狀中發現GCA？GCA嚴重的並發症之一是視力損害，應如何處理？以及GCA的治療。(劉曉紅)