病曆摘要
患者男性，39歲。因腰痛、左髖關節痛3月餘，發熱、氣短1個月，於2002年3月21日入院。
患者2001年12月出現腰痛及左髖關節疼痛，伴活動受限和彎腰困難。2002年1月查血沉53 mm/h；CT示左側骶髂關節麵不光滑。2月下旬患者出現不規則發熱，伴胸悶、氣短。3月中旬患者氣短加重，並出現幹咳、聲嘶；胸片示雙肺多發小結節影。3月21日因“急性呼吸衰竭”入院。
既往史 患者2001年8月曾發熱，體溫超過39.0℃，抗感染治療無效；一周後出現左下肢腫脹，血管彩超示左下肢深靜脈血栓。予抗凝、溶栓和下腔靜脈濾網置入術後體溫逐漸正常。患者體重下降約15～20公斤。4年前因一側睾丸腫脹，有皮膚破潰和流膿，疑診為“睾丸結核”，服“異煙肼+利福平”約半年後好轉。
入院查體 T 36.5℃，P 140次/分，R 30次/分，BP 90/55 mmHg。神清，精神弱。呼吸窘迫，端坐位，左肺可聞及濕羅音；心髒及腹部(-)；左下肢周徑較右下肢粗2.5～3.0 cm。
診治經過
入院後患者呼吸窘迫進行性加重，吸氧難以糾正低氧血症，胸片示雙肺彌漫性滲出影；遂予氣管插管、呼吸機輔助通氣，同時發現血三係下降，肝腎功能異常，予甲基潑尼鬆龍(MP)衝擊、亞胺培南(泰能)抗感染及支持治療。多次痰找抗酸菌和分支杆菌培養均陰性；多次痰培養有真菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；血培養有白假絲酵母菌；予氟康唑(大扶康)及萬古黴素(穩可信)抗感染。患者出現皮膚淤斑，血小板和纖維蛋白原降低，凝血時間延長，D-二聚體和纖維蛋白降解產物增高，考慮為DIC，予輸血漿及血小板後糾正。MP衝擊後繼用潑尼鬆，並逐漸減量。患者呼吸困難漸緩解，胸片示雙肺滲出病變逐漸吸收，於3月28日脫機拔管。
血白細胞、血小板、肌酐、膽紅素及白蛋白恢複正常；胸部CT示雙肺滲出性病變基本吸收。查抗核抗體(ANA)、抗ds-DNA、抗可提取核抗原抗體(ENA)、抗心磷脂抗體(ACL)、狼瘡抗凝物(LA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗基底膜抗體、補體及免疫球蛋白正常；血沉和C反應蛋白增高。4月29日免疫內科查房考慮係統性血管炎可能性大，建議加用環磷酰胺。4月30日患者再次間斷發熱，伴頭痛。5月7日患者出現神誌淡漠，頸抵抗陽性；腰穿示腦脊液(CSF)壓力及蛋白增高；頭顱CT未見異常；考慮血管炎腦病可能性大，再次MP衝擊治療，並鞘內注射甲氨蝶呤和地塞米鬆。同時予亞胺培南、氟康唑抗感染、丙種球蛋白(IVIg)及支持治療，患者體溫有下降，神誌無改善。5月16日頭顱MRI示顱內多發病變，部分呈環形強化；多次查CSF壓力及蛋白增高，白細胞數、糖、氯化物正常，細菌培養、找抗酸菌、墨汁染色、真菌培養及豬囊蟲抗體均陰性；多科會診考慮顱內病變為感染的可能性大，轉移瘤及血管炎不除外。患者雙下肺呼吸音低，腹水征陽性；CT示雙側大量胸腔積液，腹水；胸腹水檢查符合滲出液。因患者再次高熱，血培養示耐久腸球菌，予萬古黴素治療。5月22日行腦活檢術。
病例討論
白彥醫師(呼吸內科):本例特點為中年男性，病程10個月餘，可分為3個階段:第一階段2001年8―9月，患者有不規則高熱、左下肢深靜脈血栓和肝酶異常；曾使用多種抗生素無明確療效，病情自然緩解。第二階段2001年12月―2002年4月，主要表現為發熱和多係統損害(ARDS、急性腎功能不全、DIC、下肢深靜脈血栓形成和肝功異常)。經過糖皮質激素治療病情明顯改善。第三階段2002年4月30日至今，突出表現為再發高熱、頭痛、神經精神症狀及多發顱內占位； 診斷方麵，顱內病變性質:(1)根據頭顱MRI的病變形態結合發病前曾有高熱，感染可能性大，包括結核感染、寄生蟲感染(腦弓形蟲病和腦囊蟲病)及真菌感染。(2)轉移瘤(肺癌、乳腺癌、腎癌及消化道腫瘤等)目前無證據。(3)血管炎性腦病:MRI的病變形態不符合，目前可除外。多係統損傷病因:(1)係統性血管炎:支持點包括多係統受累，且激素治療確實可明顯緩解病情；但患者的相關免疫指標一直陰性，腎髒病變的改善太快不符合血管炎性改變。(2)感染性疾病:重度感染導致敗血症和係統性炎症反應(SIRS)雖然可以並發ARDS、急性腎衰、DIC及肝功能損傷等，但本例對激素治療的療效似難以用重症感染解釋。(3)腫瘤:有不明原因的深靜脈血栓形成，有多係統受累，對激素治療有一定的療效，故曾考慮淋巴瘤等，但證據不多，且係統性病變在激素治療後的迅速改善且較穩定也難用惡性腫瘤解釋。
張文醫師(免疫內科):本例係統性血管炎很可能存在，支持點:①多係統損害，特別是下肢深靜脈血栓。②激素衝擊後肺、腎及血液係統病變均明顯好轉。不支持點:①缺乏特定血管炎的特征性表現。本例有肺髒和腎髒受累，應為小血管病變，但不能確診為威格肉芽腫(WG)、過敏性血管炎和肉芽腫病(CSS)或顯微鏡下多血管炎(MPA)。患者還有下肢深靜脈血栓，提示受累血管較廣泛(包括小動脈和中等靜脈)，要考慮白塞病，但本例缺乏口腔潰瘍及外陰潰瘍等。ACL和LA正常，也不支持抗磷脂綜合征。此外本例血管炎不除外為繼發性。本例顱內病變出現在肺髒、腎髒、血液等係統性病變好轉之後，雖然CSF細胞數正常，蛋白升高，但結合MRI所見，顱內病變很可能是感染，尤其是結核要高度懷疑。
範洪偉醫師(感染內科):主要分析顱內病變性質。患者有明確的呼吸係統念珠菌感染和真菌敗血症，細胞免疫功能嚴重低下，病程中用過大量廣譜抗生素，激素衝擊治療後出現中樞神經係統損害；以神誌和精神神經異常等腦炎表現為主，頸抵抗不突出。CSF檢查以蛋白增高為主，常規中未見白細胞。因此顱內病變以感染可能性大，病原體可能為:①真菌:本例有多種高危因素和明確的深部真菌感染，顱內真菌感染要考慮，但顱內念珠菌感染常常表現為腦膜炎，而不是腦炎，診斷主要靠培養。②寄生蟲:A.弓形蟲 在成人常是隱性感染，在免疫功能低下時表現為顯性感染，常見於AIDS，引起弓形蟲腦炎。明確診斷需腦脊液或組織病理中見到弓形蟲滋養體。血清學查抗體需要同時檢測兩種不同體液或用兩種不同的方法檢測，均有高滴度陽性或2～3周內抗體滴度增高，方才提示活動性感染。可通過乙氨嘧啶+磺胺嘧啶試驗性治療輔助診斷。本例有細胞免疫功能重度低下基礎，需警惕弓形體腦炎。B.腦囊蟲病 本例血清及CSF中抗體陰性，故腦囊蟲病可能性不大。C.結核 本例的臨床表現、CSF改變及影像學所見均不是典型結核感染，但結核在我國是常見病，不能除外。
姚方醫師(消化內科):本例的消化係統問題主要為肝功能損害。自起病之初到現在存在肝功能損害，包括轉氨酶、轉肽酶及膽紅素波動性增高。其改善基本與使用激素呈平行關係。4月份患者其他表現好轉而轉氨酶升高，可能與患者應用氟康唑、左氧氟沙星導致藥物性肝損害有關。本例原發病尚不清楚，但傾向於結締組織疾病或血管炎。
李雪梅醫師(腎內科):本例急性腎衰診斷明確，其原因首先考慮急性腎小管壞死(ATN)，與容量不足和嚴重感染有關。急性腎衰伴多係統損害需除外血管炎，本例甲基潑尼鬆龍衝擊後血肌酐完全正常，且尿蛋白轉陰、尿紅細胞以正常形態為主，不像是常見的血管炎，若情況許可行腎穿，對原發病診斷有幫助。此外患者整個病程中有間斷鏡下血尿，並以正常形態紅細胞為主，結合有可疑睾丸結核史，接受強免疫抑製治療，要除外泌尿係結核感染，建議多次查尿找抗酸杆菌。
劉明生醫師(神經內科):結合整個臨床表現分析顱內病變性質:
1.中樞神經係統感染 (1)結核 有可疑附睾結核史、MRI特點和近期使用大劑量激素治療均提示此診斷；但多次實驗室檢測均未發現直接證據。(2)真菌 MRI特點、血培養曾發現真菌，近期使用大劑量激素治療均提示可能有顱內真菌感染。(3)弓形蟲?
2.惡性腫瘤顱內轉移:MRI特點、多係統受累，不除外腫瘤繼發免疫異常。神經係統表現與全身疾病的關係:顱內多發病灶可以解釋神經係統症狀體征，但不能解釋全身情況。中樞神經係統表現可能為原有自身免疫性疾病或腫瘤所致的免疫異常，或使用激素後所致免疫功能低下引起的繼發感染。中樞神經係統表現也可能為全身疾病的一部分，如腫瘤或某種感染繼發的免疫異常導致血管炎，有顱內轉移或播散。需進一步查找惡性腫瘤、HIV或其他自身免疫性疾病。
關鴻誌醫師(神經內科):本例腦脊液細胞學呈以中性粒細胞為主的反應，白細胞中度增多，中性粒細胞超過95%，有明顯激活的單核細胞，高度提示感染可能性，最常見於化膿性感染，亦見於未治療的結核性或隱球菌性腦膜炎，需結合腦脊液常規。
周旭東醫師(病理科):右枕葉深部活檢病理顯示多個大片凝固性壞死，有形成膿腫的趨勢，周圍反應性炎性肉芽組織，有炎性細胞浸潤，但未見到典型的結核肉芽腫，腦膜有輕度炎症。病理診斷:腦組織內有大片壞死伴膿腫形成，病變符合結核。抗酸染色找到大量抗酸杆菌，PAS染色陰性。(見圖)
圖1 抗酸染色可見大量抗酸杆菌
圖2 高倍鏡下見大量淋巴細胞、單核細胞浸潤
圖3 低倍鏡下可見腦組織大片壞死
蔡柏薔醫師(呼吸內科):本例顱內病變已證實為結核，考慮為繼發性，基礎病目前尚不明確。此次入院時表現為多器官功能障礙綜合征(MODS)，MODS原稱多器官衰竭(MOF)或多係統器官衰竭綜合征(MOFS)，特指危重患者發生的器官功能改變。其原發病除係統性血管炎外，還應考慮急性間質性肺炎(AIP)，AIP的肺內表現可類似ARDS，可出現繼發的多係統功能障礙，部分患者對激素治療反應好，本例的臨床表現可用AIP解釋。目前治療應以抗結核為主，激素宜減量。
點評
本例患者在入院時表現為MODS，基礎疾病考慮為係統性血管炎可能性大。經過大劑量的糖皮質激素衝擊治療後，相關的臨床症狀改善，但出現繼發顱內結核感染。回顧整個治療過程，我們發現在MODS緩解的過程中，已有一些臨床信息提示結核感染的可能性:既往有可疑的睾丸結核史，未經正規的抗癆治療；使用大劑量的糖皮質激素且有嚴重的細胞免疫功能障礙；CRP升高；血中結核菌PCR陽性。同時也應注意到在免疫功能嚴重低下的患者顱內感染的特殊性，主要表現為腦炎而腦膜受累較輕，因此CSF常規檢查陰性不能除外診斷，可進一步行CSF細胞學檢查以提高診斷的敏感性。CT檢查對診斷腦實質感染的敏感性較低，如有疑診應及早行頭顱增強MRI檢查。雖然經過積極的抗癆治療患者的臨床症狀已經緩解，但本例的診治經過給我們的教訓是深刻的，結核菌在我國的感染率很高，結核病的臨床表現多種多樣，對於高危人群必須時刻警惕結核病的發生，必要時應予積極的預防性治療。(白彥)
