阿蘭・塔伊布等 法國波爾多大學中心醫院國家罕見皮膚病參考中心皮科和兒童皮科等
一名深色發膚的25歲健康婦女前來就診，她有12個月的皮膚色素脫失史。她先發現臀部有斑片狀皮膚變白，她的私人醫師推測是真菌感染，給她使用了咪唑乳膏，但症狀沒有好轉。在1次海灘度假後，她發現肘、脛部、上眼瞼和下頦出現了新的色素脫失斑。1位皮科醫師診斷為白癜風，建議她用防曬霜，但沒什麼治療的希望。她認為外貌醜化了她。對她應如何檢查和治療？
臨床問題
白癜風是最常見的色素脫失病，在世界人口中的患病率約為0.5%。近半數白癜風病人在20歲前發病，男女患病率相似，各種皮膚類型人群或種族的患病率無明顯差異1,2。
非節段性（或泛發性）白癜風和節段性白癜風的臨床特點和自然病史顯著不同（表1和圖1）。非節段性白癜風是最常見的白癜風類型（占全部病例的85%～90%），但節段性白癜風通常發病較早，可能占兒童白癜風病例的30％3。節段性和非節段性白癜風最初都可表現為局灶性白癜風，其特點是有1塊小麵積（<15 cm2）病變4。偶爾非節段性白癜風和節段性白癜風並存，但在此種病例中，節段性病變的療效反應較差5。
策略和證據
評估
診斷
對於有斑片狀色素脫失的病人，應全麵收集病史，體檢應包括用伍德（Wood）燈檢查（圖2），重點是除外其他疾病（表2）。職業暴露可導致色素脫失或使原有白癜風惡化10。在非節段性白癜風病人中，典型的色素脫失斑顯現邊界清楚的均勻色素脫失。
通常到晚期才能見到毛發脫色。
評估
歐洲白癜風特別工作組（VETF）製訂的白癜風評估表，可能對評估有用（附錄中有該表的新版本）4。應常規詢問病人是否有白癜風和頭發早白的家族史，是否有甲狀腺疾病或其他自身免疫病的家族史和個人史（例如斑禿、類風濕關節炎、糖尿病和惡性貧血）12。白癜風病人中的暈痣（四周有色素脫失的痣）發生率是普通人群的8～10倍9，應在收集個人史和家族史時與病人討論，並在體檢中進行評估（包括在淺膚色病人中使用伍德燈檢查）。多發性暈痣是針對痣細胞的細胞型自身免疫反應的標誌，在有白癜風家族史的病人中，多發性暈痣標誌著體內有針對痣細胞的細胞型自身免疫反應，有可能提示白癜風的發病危險增加。應注意患者的膚色和被曬黑的能力[皮膚光型(phtotype，日光反應性分型)的信息對製訂光療計劃很重要]，還應注意白癜風的分布（包括生殖器色素脫失，病人有可能因為害羞而不報告這方麵的問題）、持續時間和活動性水平（在前6個月內進展、消退或穩定）。某些非節段性白癜風病人可出現加速期，病變在數周至數月內迅速發展，需要更為緊急的幹預措施（例如用短療程皮質類固醇）。補充附錄中的VETF表內包含了1個評估白癜風範圍、分期和蔓延度（疾病是否進展、穩定或消退）的評分係統4。應該詢問病人以前的色素脫失發作情況、既往治療細節及其療效，以及在出現皮膚改變前是否有創傷（克布納現象）（圖3）13。應該詢問白癜風對病人日常生活的影響（例如采用直觀模擬量表進行評估，範圍從無影響到影響大）。
治療
在治療研究中，通常根據皮膚再著色達到某種程度的經治病人比例來評估療效，有的研究將＞50％作為療效好的指標，有的研究將＞75％作為療效好的指標18。然而，這些標準在完全皮膚再著色方麵有爭議，特別是在看得見的部位，可能需要用更高的標準來滿足病人的高要求。此外，對皮膚再著色的評估沒有很好地標準化19。有人提出使用1種客觀定量評分（白癜風麵積評分指數）20和VETF評分4。有人建議采用臨床照片，如果可能的話，采用在紫外線燈照射下拍攝的照片，精確監測皮膚再著色。
療效得到隨機試驗資料支持的常用皮膚再著色治療，包括紫外線燈照射（全身或病變局部）和外用藥（皮質類固醇和鈣調磷酸酶抑製劑）。其他選擇有遮瑕化妝或脫色治療（用於分布廣的病變）。表3概述了分步治療方案。心理醫師和精神病科醫師參與治療可能對難以麵對白癜風診斷的病人有幫助。
紫外線燈
目前，窄帶紫外線B（UVB）照射（發射峰值在311 nm）是成年和兒童非節段性白癜風的較好治療方法，但隻有專業治療中心能夠提供這種治療。1項隨機試驗比較使用局部光化學療法[補骨脂素和紫外線A照射（PUVA），過去的標準治療]與每周2次窄帶UVB照射在成年白癜風病人中的療效，結果顯示，窄帶UVB照射的皮膚再著色率顯著高於PUVA（4個月的著色率分別為67％和46％）。窄帶UVB治療1年後，63％病人的皮膚再著色麵積＞75％21。給兒童（平均年齡9.9歲）使用相同的窄帶UVB方案治療1年，53%患兒的皮膚再著色麵積＞75%，在入組時有活動性病變的患兒中，80％的病情得以穩定22。1項在50例非節段性白癜風病人中比較窄帶UVB治療與口服PUVA療效的雙盲隨機試驗，也證實了窄帶UVB照射的優越性23。
病情改善＞50％者的比率，在接受48次窄帶UVB照射後的病人中為53％，而在接受PUVA治療者中為23％。全部接受窄帶UVB照射的病人都認為，其再著色皮膚的膚色匹配非常好，但該比率在接受PUVA治療者中隻有44％。PUVA組病人的紅斑較大，並且有惡心（口服補骨脂素所致）。
局部治療
局部治療（包括皮質類固醇和鈣調磷酸酶抑製劑）對非節段性白癜風或病變局限的節段性白癜風可能有效。如果單純光療3個月無效，或想加快療效反應速度和減少紫外線的累計暴露量，經常可考慮聯合應用局部治療與紫外線治療。與PUVA（主要促進毛囊周圍再著色）相比，外用皮質類固醇和鈣調磷酸酶抑製劑導致更彌散的皮膚再著色，這種再著色出現較快但不太穩定29。1項對隨機試驗和病例報告的係統回顧性研究顯示，3類（強效）局部用皮質類固醇（例如倍他米鬆）治療局限性白癜風的療效顯著優於安慰劑，可使56%病人的皮膚再著色麵積>75%18。
手術
如果藥物治療無效，可給某些局灶性或節段性白癜風病例使用外科方法治療，包括微片移植36、自體表皮細胞懸液移植37、加用超薄表皮移植物38和聯合應用這些方法（見補充附錄圖2）。紫外線治療通常與這些方法聯合應用。有人認為，如果病情穩定（在近1～2年內）而且病變範圍有限（麵積不到體表麵積的2%～3%），非節段性白癜風病人是手術治療的良好候選人，這還取決於是否有手術治療的條件以及費用。移植的黑色素細胞在節段性白癜風病人中比在非節段性白癜風病人中更易存活，因為可以從無病變區收集移植細胞。克布納現象限製了療效（特別是手部）。
一項納入從病情穩定的患者中仔細挑選的非節段性白癜風病人的隨機試驗顯示，細胞移植加紫外線燈聯合療法使至少70%的經治區皮膚再著色，而非細胞性敷料加紫外線燈治療組幾乎沒有皮膚再著色39。
其他治療
局部藥物可用來暫時、半永久或永久掩蓋皮膚缺陷。局部藥物包括自我美黑劑（self-tanning agents）、染色劑、染料、增白洗劑，有色遮蓋乳、粉、液和黏性粉底，定影粉和噴霧劑，清潔劑，永久和半永久文身，用於頭麵部白色毛發的染料。二羥丙酮（DHA）是最常用的自我美黑劑（應用DHA的建議見附錄表1）。濃度越高，觀察到的效果越好，特別是較深皮膚光型的病人40。自我美黑幹預法可改善患者的生活質量41。化學和激光除色是一小部分仔細挑選病人的選擇，但結果各異。
不確定領域
黑色素細胞缺失和限製毛囊或邊緣皮膚再著色的根本機製仍不清楚。開發一個正規係統，對迅速進展的白癜風進行皮膚炎症分期，將有助於指導醫師采取更加積極的幹預措施。需要進行更多隨機試驗（采用客觀和病人專用的指標）來比較各種療法的療效和指導白癜風的最佳處理。需要進行長期隨訪，以便更好地確定UVB治療和鈣調磷酸酶抑製劑的安全性。
指 南
英國皮科醫師學會發表了成人和兒童白癜風處理指南47，印度皮科、性病科和麻風病醫師學會皮膚外科特別工作組發表了手術指南48。本文中的建議與這些指南基本一致。
結論和建議
對於小病曆中的病人，首次評估應注意病變的範圍，摩擦或壓迫受累區使病情加重的可能性，以及有可能涉及的其他相關自身免疫病的可能性，特別是甲狀腺病。必須注意白癜風對患者心理的影響，考慮是否需要將患者轉給心理科醫師，獲得心理支持。
(N Engl J Med 2009;360:160-9.January 8, 2009)（蔣鴻鑫 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷2期。）
