塞莎哈德裏・拉朱等 美國傑克遜市密西西比大學醫療中心和裏弗奧克斯醫院
一名52歲接待員因踝部有1處潰瘍已持續存在1年就診。她每天需要使用1次或2次麻醉性鎮痛藥，並且需要抬高患肢以減輕疼痛。她沒有糖尿病史而且也不吸煙。醫師體檢發現她的內踝上方有1處潰瘍，直徑大約5 cm。潰瘍底部有一層幹淨的肉芽組織，其周圍皮膚有色素沉著，足部脈搏容易摸到。應如何對她進行評估和治療？
臨床問題
慢性靜脈功能不全與寬泛的臨床疾病譜相關，從美容問題到嚴重的症狀，包括潰瘍形成1-6。這種疾病的發生率隨著年齡增長而升高，女性中的發生率高於男性。妊娠時慢性靜脈功能不全加重。
下肢靜脈係統由淺靜脈、穿靜脈和深靜脈互相連接的網絡組成。隨著受累係統數量的增加症狀的嚴重度趨於加重6。
靜脈曲張是由全身的靜脈壁薄弱引起的，因此其複發常見7。曲張性改變有可能累及大隱靜脈和小隱靜脈（“幹靜脈曲張”）和（或）其分支（“分支靜脈曲張”）。這些隱靜脈瓣反流經常伴有靜脈曲張，這有可能使分支靜脈曲張的擴張加重。
大多數慢性深靜脈病的病例有某種非血栓形成（原發性或特發性）或血栓形成後（繼發性）的原因。兩種類型都可能涉及反流、阻塞或兩者的組合，後者最常見8,9。有單純穿靜脈反流或節段性深靜脈（單個瓣）反流的病人通常沒有症狀4,10，涉及多個靜脈瓣部位的反流才出現症狀。有軸性反流而無高質量股靜脈瓣的病人的症狀明顯並且嚴重。
策略和證據
評估
慢性靜脈疾病的臨床特征包括肢痛、腫脹以及皮膚淤滯性改變或明顯的潰瘍形成。瘙癢、不寧腿和夜間腿部痛性痙攣是常見症狀。慢性靜脈功能不全的鑒別診斷見表1。靜脈性腿痛的特征是患側下肢下垂時疼痛加重，而抬高患側下肢、穿用彈力襪和行走可減輕疼痛――所有這些措施都可降低靜脈壓。許多病人甚至在睡眠時也抬高腿部。如不直接詢問，病人不一定會報告這種慣常使用的疼痛減輕法。在有慢性靜脈功能不全其他臨床特征的病人中，估計20%的病人沒有腿痛，而腿痛僅為大約10%慢性靜脈功能不全病人的臨床特征。
靜脈性潰瘍有典型的特征（表1和圖1）。
分類
慢性靜脈功能不全可采用CEAP（臨床、病因、解剖學和病理生理學）係統進行分類（見補充附錄中的表，補充附錄與本文全文見NEJM.org）21。為了正確使用這種係統有必要進行檢查（如下所述）。一種輔助評分係統可進行標準化臨床評估和評估臨床嚴重程度（表2）22。常見的臨床類型見表3。
影像學檢查
在評估可疑的靜脈疾病時，常規采用多普勒超聲檢查法。當有經驗的技師操作時，超聲檢查可發現急性或慢性血栓形成、血栓形成後改變、受阻血流的形態和反流。對於評估髂靜脈和腔靜脈而言，采用標準技術的多普勒超聲檢查結果是不可靠的。有人認為直徑<4 mm的穿靜脈反流沒有臨床意義。
有人建議給血栓形成後靜脈疾病患者，特別是打算進行幹預的患者，進行靜脈造影檢查，因為它可比多普勒超聲檢查提供更多的細節。
治療選擇
許多慢性靜脈功能不全的病人對“循環問題”感到焦慮，害怕因動脈疾病而失去肢體或生命。醫師告知患者這些疾病的區別，消除其疑慮。初始治療應采用保守療法，開始時用加壓療法，如下所述。如果加壓療法不可行或無效，可考慮做特殊矯正術，特別是微創操作。對於複雜的靜脈疾病，全麵矯正既不可行也不必要，部分矯正多灶性疾病經常可以緩解症狀9,28,29。
加壓襪
加壓襪有臨床療效，但它們可因多種原因無法使用，包括患者使用困難（因為身體虛弱或有關節炎），身體條件的限製（例如肢體肥胖、接觸性皮炎，或者皮膚觸痛、脆弱或易激惹），以及同時存在動脈功能不全。在一個大型社區診所中，近50%的病人因為上述原因不能使用加壓襪30。許多可以穿加壓襪的病人，因為強調多種原因在開始使用後即棄之不用，例如襪子太緊和太熱31。據報告，（對加壓襪）不依從的發生率為30%～65%，即使在靜脈性潰瘍診所的臨床監督下也是如此32-34。
一項包含了22項試驗的科克倫薈萃分析37顯示，在靜脈潰瘍愈合方麵,加壓襪比不進行加壓治療更有效，而且較高的壓力比較低的壓力更有效。多層加壓繃帶法優於單層繃帶法。使用加壓襪3個月～1年的潰瘍愈合有效率為23%～84%（平均50%）。
藥物療法
己酮可可堿（循能泰，Trental，賽諾菲-安萬特）是一種在微循環水平靶向作用於炎性細胞因子釋放、白細胞激活和血小板聚集的藥物，偶爾被用於治療慢性靜脈功能不全41，但報告的療效各異，既使有益，益處通常也很小。一項薈萃分析（包含5項試驗，共涉及445例病人）42顯示，與加壓療法和安慰劑相比，聯合使用加壓療法與己酮可可堿（大多數研究中的用量為1200 mg/d），可適當地改善潰瘍愈合（相對危險為1.3，95%可信區間為1.1～1.5）。藥物治療最常見的副作用是輕度胃腸道不適。
矯正性操作
血管瘤和靜脈曲張的消融治療
如果患者有症狀或擔心影響美觀，可以對蜘蛛痣和分支靜脈曲張進行消融治療。
隱靜脈消融
常規的隱靜脈“剝離術”已被經皮消融術取代，後者在門診條件下采用射頻或激光能源進行。剝離法用於這些靜脈內技術不成功的病人。
阻斷穿靜脈
目前用於矯治穿靜脈反流的首選技術是內鏡下切除術（筋膜下穿靜脈內鏡手術，又稱SEPS）45。一項薈萃分析（包括20項研究，涉及1140條患肢）顯示46， 在平均隨訪21個月時，SEPS使88%患者的潰瘍愈合，複發率為13%。傷口感染的發生率為6%，血腫發生率為8%，神經痛的發生率為7%，深靜脈血栓形成的發生率為1%。
髂靜脈阻塞的治療
對於髂靜脈和腔靜脈的狹窄及慢性完全性阻塞，在門診進行經皮支架治療變得越來越普遍13,25,26，盡管放置支架的適應證和這種操作的精細度仍在不斷改變和提高。
深靜脈瓣重建術
非血栓形成性或血栓形成後原因導致的深靜脈瓣反流，可以通過開放性手術獲得重建，但可能隻有專科治療中心才能進行這種手術。
不確定領域
慢性靜脈功能不全的病理生理學（包括阻塞和反流的相對作用）還不完全清楚。很少有隨機化的比較試驗，由於既往缺乏疾病分類和臨床嚴重程度的檢測指標，現有的數據有限。此外，缺乏定量測定單個瓣膜位置和靜脈段反流或阻塞的方法，有了這些方法才能有選擇地對上述異常進行靶向矯正。快速發展的技術進步產生了新型消融導管、穿靜脈阻斷裝置以及超聲引導下的硬化療法，但它們在臨床實踐中的作用還不清楚。
指南
由美國靜脈論壇和血管外科學會聯合製訂的CEAP分類（標準）和輔助性臨床嚴重性評分係統，已受到廣泛認可。本綜述中的觀點與這些係統一致。目前，美國的各個血管學會沒有發表慢性靜脈疾病的治療指南。
結論和建議
前邊小病曆中描述的病人，有晚期慢性靜脈疾病的臨床表現。如果她適合接受多普勒超聲圖像檢查和其他試驗，則這些檢查可以澄清該病變究竟是完全局限於淺表係統（即有隱靜脈反流的複雜靜脈曲張病），還是多係統疾病的表現之一。
（N Engl J Med 2009,360:2319-27.May 28,2009）（蔣鴻鑫 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷20期。）
