美國普羅維登斯市布朗大學沃倫・阿爾珀特學院醫學部與俄亥俄州托萊多大學心血管係
圖1. 一例有腎動脈狹窄病人的多普勒超聲圖像 圖A顯示左腎動脈近端有色彩混疊，表明流速高而且有渦流。圖B顯示左腎動脈近主動脈開口處的估計血流流速超過900 cm/秒；血管造影證實狹窄為90%。
圖2. 磁共振血管造影檢查顯示雙側腎動脈嚴重狹窄 血管造影檢查證實，右側腎動脈開口處狹窄達70%（箭），與28 mmHg的收縮壓階差相關，左側腎動脈開口處的狹窄為40%（箭頭），與13 mmHg壓力階差相關。
1名有高血壓和血脂異常史的73歲既往吸煙者，因氣短到急診部就診。他的血壓為160/75 mm Hg，心率為60次/分，呼吸速率為24次/分。胸部聽診顯示有彌漫性音，並且有1+壓凹性水腫。血清肌酐水平為1.4 mg/dl（124 μmol/L）（估計的腎小球濾過率為52 ml/min），尿液分析顯示蛋白1+。在使用靜脈利尿劑治療後，其病情改善，但收縮壓仍高，為170 mm Hg。磁共振血管造影檢查（MRA）顯示有一患病的主動脈，左側腎動脈開口處有符合動脈粥樣硬化性狹窄的高級別病灶，而右側腎動脈正常。他應接受怎樣的進一步評估和治療？
臨床問題
腎動脈狹窄，被定義為一側或雙側腎動脈或其分支狹窄1，最常由動脈粥樣硬化引起。在不太常見的情況下，它由纖維肌性發育不良引起，而其罕有其他原因。動脈粥樣硬化和纖維肌性發育不良有不同的表現和臨床後果，而纖維肌性發育不良用球囊血管成形術治療似乎有效，對於動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的最佳治療仍然存有爭議（表1）。
據報道，在Medicare(美國政府針對老年人的醫療保險)人群中，有臨床表現的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的患病率，在總體上為0.5%，在慢性腎髒疾病患者中為5.5%2。由於病人經常是無症狀的，所以腎動脈狹窄的真正發病率很可能更高。一項基於社區的研究，涉及用多普勒超聲檢查在老年人中進行篩查，結果顯示腎動脈狹窄的發生率為7%3。三分之一以上的病人有可能發生動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的解剖學進展，但在有他汀療法之前進行的一項研究顯示，在5年隨訪時，狹窄僅導致3%~15%接受藥物治療的病人發生(血管)阻塞4。
雖然有血液動力學意義的腎動脈狹窄，有可能導致頑固性高血壓和終末期腎功能衰竭，但這些轉歸在接受藥物治療的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄病人中罕見4-6。由腎動脈狹窄引起的高血壓發生率還不知道，而且目前沒有任何試驗能可靠地顯示，在糾正腎動脈狹窄後，高血壓是否會改善。雖然腎功能受損（經常被稱為缺血性腎病）在有動脈粥樣硬化性疾病的患者中常見，並且雖然腎動脈阻塞與腎體積明顯縮小和腎功能明顯下降相關7，但除了腎功能受損的阻塞病例外，狹窄的嚴重程度與腎功能之間幾乎沒有或完全沒有相關性8,9。
（N Engl J Med 2009;361:1972-8.November 12,2009）（呂國平 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷42期。）
