類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜炎症為特征的係統性自身免疫性疾病。持續或反複發作的滑膜炎症可導致關節骨質破壞、出現功能障礙甚至殘疾，因此，對於RA，早期診斷和早期治療非常重要。
新分類標準問世 RA診治進入新階段
“老”標準不利於早期診斷
長期以來，RA診斷主要依據1987年美國風濕病學會（ACR）標準（簡稱1987年標準，表1）。該標準提高了RA診斷的準確性，亦對在科研和臨床試驗中識別RA患者有重要作用。
但1987年標準過多依賴類風濕結節和骨侵蝕等代表疾病嚴重度和活動性的特征，不利於早期診斷。骨質破壞為不可逆生理過程，因此治療RA的主要目標之一即為預防骨質破壞。臨床醫師應盡早開始RA治療以達上述目標，這意味著須在患者滿足1987年標準前即開始早期治療。
筆者分析建立1987年標準所依據的研究發現，RA患者和對照組平均病程為7.7年，該結果提示，基於上述研究的診斷標準對早期RA診斷敏感性較差，不能滿足早期診斷和早期治療的要求。
“新”標準推動診治水平
為識別慢性或侵蝕性早期炎症性關節、發現早期RA患者，並盡早開始治療、避免發生骨質破壞和殘疾，ACR與歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）曆時3年，於2009年11月聯合推出了新RA分類標準。該標準基於對大樣本量新發關節炎的分析及多個專家共識，是近20餘年來的首次更新。
2009年RA分類標準采用評分係統，包括識別早期RA的4個最關鍵因素，即受累關節部位和數量、血清類風濕因子和抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體水平、滑膜炎持續時間以及血沉和C反應蛋白這2種急性期炎症反應產物水平。
新RA分類標準利於早期識別有多個危險因素、可能進展為侵蝕性關節炎的患者，對實施早期治療、阻止病情進展至滿足1987年標準階段有重要意義。
2009年RA分類標準為早期治療奠定了基礎。近年來，多項臨床研究證實，越早應用緩解病情抗風濕藥（DMARD）則RA治療效果越好。一旦RA診斷明確，應盡早開始以甲氨蝶呤為核心藥物的DMARD治療。2009年EULAR推出了首個RA治療指南，在第一項即提到了早期治療，足以證實早期治療的重要性。早期治療（包括傳統DMARD或生物製劑DMARD）可使RA患者長期獲益。有研究發現，應用腫瘤壞死因子拮抗劑可使患者關節功能和生活質量較基線顯著改善。BeSt研究證實，初始聯合治療可使更多患者停用生物製劑。因此，早期合理應用DMARD已成為RA治療成功的重要前提。
目標治療推出 RA治療展現新前景
目標治療為核心策略
目標治療可顯著提高治療效果，這在許多領域得到認可。例如在糖尿病、高血脂和高血壓治療中，醫師會重複檢測患者血脂、血糖等水平並監測血壓變化，根據結果調整治療方案。
關節損害、功能障礙是RA主要不良預後，近年來其治療進展迅速。DMARD減少了關節損害和功能障礙發生，新藥物尤其是生物製劑也使更多患者達到緩解。同時，壓痛或腫脹關節數、急性期炎症反應產物水平等多個指標可較好反映疾病活動性，也可預測關節損害和功能障礙發生。在上述基礎上，目標治療已成為RA治療的核心策略。
RA治療主要目標是達到病情緩解，替代目標是達到低度活動性，後者針對病程較長且治療後仍反複發作者（圖）。達到並維持上述目標的措施基本相同，即適時進行疾病活動性評估，根據結果適當調整治療。
推薦意見獲普遍認同
2010年3月，由全球風濕病學專家和患者組成的指導委員會，在循證醫學證據及專家意見基礎上，經研討後推出了關於RA目標治療的10條推薦意見（表2）。核心內容為：以達到病情緩解為治療目標；對病程較長的RA患者，達到低疾病活動性可作為替代目標；在疾病活動期，醫師應每1～3個月對患者常規隨訪1次，適當調整治療方案，以期在3～6個月內達預期治療目標；隨訪時進行關節評估、計算疾病活動性。上述推薦意見得到委員會專家普遍認同，支持率超過90%。其總體原則如下：RA治療必須建立在患者和風濕科醫師共同決定的基礎上；治療主要目標是通過控製症狀、預防關節損害、保持患者機體功能和社會角色正常，而達到盡可能提高患者遠期生活質量的目的；徹底消除炎症是達到目標的重要手段；通過評價疾病活動度實施目標治療、調整治療方案，可使RA達最佳預後。
由於專家組成員來自各地，可以說推薦意見獲得了廣泛國際共識。本推薦意見不僅對RA治療目的作了明確界定，也對如何實現治療目標進行了詳細說明。
總結
在我國，RA患者接近500萬，診斷和治療延遲現象目前仍較嚴重，臨床醫師應依據新的RA分類標準對患者作出早期診斷。目前我國醫療水平已能夠保證達到RA病情緩解或低疾病活動性這一目標的實現，因此，在臨床工作中醫師可參考上述目標治療推薦意見，以期更有效地避免RA患者關節損害進展和軀體功能障礙，使RA治療獲得成功，這已成為未來10年RA的主要治療目標。[0110801]
