在2007-2008年度風濕病學3E（證據、專家、交流）啟動會議上，來自17個國家的751名風濕病學家提出了10項關於甲氨蝶呤（MTX）治療類風濕病（RA）的臨床問題。荷蘭學者菲瑟（Visser）等據此進行係統回顧，提出以循證為基礎的10條建議，發表於《風濕病年鑒》[Ann Rheum Dis 2009,68（7）:1086]。現摘譯MTX治療RA的10條建議，並請北京大學人民醫院風濕免疫科的專家進行解讀。　

　　1、在患者開始接受甲氨蝶呤（MTX）治療之前，應進行評估的項目包括MTX中毒（不良反應）危險因素（包括飲酒），患者受教育程度，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和白蛋白水平，全血細胞計數（CBC），肌酐水平，X線胸片（治療前），艾滋病、乙肝、丙肝的血清學指標，空腹血糖，血脂譜，妊娠試驗。（證據水平：4 推薦等級：C）　

　　口服MTX的初始劑量為10~15 mg/w，每2~4周增加5 mg，直至20~30 mg/w，這應依據臨床反應及患者耐受情況。對於臨床反應不佳或不耐受的患者可考慮胃腸外給藥。（證據水平：2b 推薦等級：B）　

　　2、配合MTX治療，每周至少應處方給葉酸5 mg。（證據水平：1a- 推薦等級：A）　

　　3、在開始進行MTX治療或加大治療劑量時，每1~1.5個月應檢查患者的ALT（或ALT和AST）、肌酐、4、CBC，直至達到穩定劑量。之後，每1~3個月檢查1次。每次隨訪都應對患者的用藥不良反應及危險因素進行臨床評價。（證據水平：4 推薦等級：C）　

　　5、如果ALT/AST水平升高至正常高限（ULN）的3倍以上，應停止MTX治療，但可在ALT/AST水平恢複正常後進行較小劑量用藥。如果ALT/AST水平持續增高至ULN的3倍，應對MTX劑量進行調整。對於停藥後ALT/AST水平仍持續升高至ULN 3倍以上的病例，應重新診斷。（證據水平：2b 推薦等級：C）　

　　6、基於可接受的安全性資料，MTX適於長期應用。（證據水平：2b 推薦等級：B）　

　　7、在從未接受過緩解疾病的抗風濕藥（DMARD）治療的患者中，權衡有效性和藥物毒性，MTX單藥治療優於與其他傳統DMARD的聯合治療。當MTX單藥治療不能控製疾病時，可考慮MTX作為聯合治療的基本用藥。（證據水平：1a- 推薦等級：A）　

　　8、MTX作為一種激素助減劑被推薦用於治療巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛，並可考慮用於治療係統性紅斑狼瘡或皮肌炎（含青少年）。（證據水平：1b 推薦等級：B）　

　　9、對於接受擇期整形外科（骨科）手術的類風濕關節炎（RA）患者，在圍手術期繼續應用MTX是安全的。（證據水平：1b 推薦等級：B）　

　　10、男女患者均應在生育計劃前至少3個月停止MTX治療，且在妊娠和哺乳階段停藥。（證據水平：4 推薦等級：C）　

點評　

　　自從上世紀50年代,MTX開始被用於RA的治療。確切的療效和經濟的價格，使其成為目前治療RA最常用的DMARD之一。　

　　但在MTX的臨床使用中仍然存在不少問題，尚未達成共識，譬如MTX的最適劑量、不良反應的預防，以及長期使用是否增加腫瘤風險等。　

　　這項研究綜合了17個國家751名風濕科專家對MTX的使用建議，並複習了16979篇相關文獻，針對在臨床使用MTX過程中經常遇到的問題提出了10條建議，包括使用前的篩查、合適的劑量及加量方法、葉酸的使用安全性、聯合用藥的問題、圍手術期和妊娠前後的使用問題以及MTX在其他風濕病中患者的使用等。　

　　上述建議基於大量的循證醫學證據，對臨床醫師規範地使用MTX有很好的指導意義。當然，這些建議主要是根據目前可獲得的證據得出的，多數是西方人的使用經驗。對於我國患者使用MTX的最適劑量、安全性等還有待國內臨床研究的證據。　

　　（北京大學人民醫院風濕免疫科 葉華 栗占國）