2010年9月18-19日，由北京大學醫學部主辦的“第二屆類風濕關節炎國際論壇”於北京召開。論壇邀請近20位國內外知名風濕病及免疫學專家，就類風濕關節炎發病的分子機製、診斷及治療規範的最新進展情況進行了學術報告。

　　演講者：歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）教育和培訓常務委員會主席 庫托洛（Cutolo） 

　　RA患者HPA軸功能不足、激素晝夜節律改變　

　　HPA軸功能不足 RA患者因關節持續腫痛而長期處於應激狀態，這使有晝夜節律的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）通路持續活化，最終導致功能不足，無法分泌足夠激素以對抗應激。　

　　研究顯示，與健康者相比，遭受應激後的RA患者促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇分泌不足，且疾病高度活動比低度活動患者夜間皮質醇分泌峰值更低，曲線更平坦。　

　　促炎和抗炎激素晝夜節律改變 研究顯示，RA患者清晨症狀加重前，其血中促炎因子[以白細胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α為主]釋放即開始增加，出現一個明顯高於健康者的峰值，達峰時間與其清晨症狀加重（類似於晝夜節律）時間相吻合。　

　　促炎因子釋放增加可能與促炎激素（褪黑素和催乳素）水平明顯升高、而抗炎激素（皮質醇）分泌不足有關。促炎或抗炎激素晝夜節律的改變，除影響促炎因子外，還影響輔助性T淋巴細胞（Th1/Th2型）反應。　

　　夜間褪黑素水平提早出現高峰，其誘導的Th1型應答明顯增強。皮質醇誘導的Th2應答則因皮質醇分泌不足而降低，使細胞免疫活化，Th1型細胞因子峰值增高。　

　　夜間應用糖皮質激素的效果優於清晨　

　　基於上述理論，目前糖皮質激素治療RA的傳統時間（6～8 am）欠合理，應進行適當調整。　

　　阿維德鬆（Arvidso）等研究發現，與清晨應用相比，夜間（2 am）服用糖皮質激素療效更好。　

　　雖然早在20年前即有人提出，傍晚應用糖皮質激素更有助於改善RA患者清晨的關節症狀，但因激素半衰期短（2小時），傍晚應用則不能充分抑製炎症反應，即使將用量加至10 mg。　

　　2007年，關於激素在風濕性疾病中應用的EULAR推薦指南指出，清晨應用激素對抑製夜間產生的促炎因子及已發生的免疫應答已太晚，夜間（2~3 am）應用更為合理，但其可操作性不強。　

　　新型糖皮質激素製劑的應用　

　　目前，一種新型糖皮質激素製劑（程序化釋放的潑尼鬆）已開始應用。　

　　患者每日睡前服用，4～5 h後發揮療效，靶向作用於夜間的細胞因子應答，抑製炎症免疫反應發生。已有研究表明，該製劑有效且安全性良好。　

　　弗蘭克（Frank）等對RA患者應用潑尼鬆控釋片治療12個月後，患者的晨僵和關節疾病活動性評分（DAS 28）顯著改善，血中IL-6水平亦明顯下降。　

　　在激素臨床應用中，除應注意其誘發骨質疏鬆、踝部水腫、空腹血糖升高及青光眼風險外，無其他明確禁忌。　

　　莫妮卡（Monica）等研究發現，小劑量激素治療RA並不引起明顯的骨量丟失，且患者前臂遠端近關節部位的骨密度還有增高。另外，夜間小劑量激素療法不抑製HPA軸。　

　　小結　

　　綜上所述，RA患者臨床症狀的晝夜節律變化與夜間促炎因子產生有關，而後者又主要緣於其HPA軸功能不足致夜間產生的糖皮質激素量不足以對抗炎症反應。　

　　因此，RA患者須早期聯合糖皮質激素替代治療（EULAR推薦），而夜間小劑量激素療法比清晨應用更為有效。