5月1日起

我國醫療保障領域的第一部行政法規

《醫療保障基金使用監督管理條例》

將正式實施!

標誌著醫保基金進入依法監管新階段

《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方麵，對基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用和監督管理進行明確和規範。

針對醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人

這些醫保基金使用的重要主體

《條例》作了哪些規定?

它將怎樣影響我們的生活?

一起來了解吧!

一、醫療保障經辦機構

《條例》規定，醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理製度，規範服務協議管理，加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。

1.違反管理製度的行為

如未建立健全業務、財務、安全和風險管理製度，未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責，未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

2.欺詐騙保行為

如通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

二、定點醫藥機構

《條例》規定，定點醫藥機構必須加強內部管理，遵守有關行為規範，提供合理必要的醫藥服務，禁止通過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫保基金支出。

《條例》區分定點醫藥機構的不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回基金、處以罰款、吊銷執業資格、限製從業、給予處分等法律責任。

1.違反管理製度的行為

如沒有專門負責醫保的機構或者人員，未按照規定通過醫療保障信息係統傳送醫保基金使用有關數據，未按照規定保管財務賬目、處方、病曆以及未經參保人員或者其近親屬同意提供醫保範圍外的醫藥服務等，由醫保行政部門責令改正、約談負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

2.一般違法行為

如分解住院、過度診療、分解處方、重複收費、串換藥品或醫用耗材等，由醫保行政部門責令改正、約談負責人;造成醫保基金損失的，責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

定點醫藥機構以騙取醫保基金為目的，實施以上行為之一，造成醫保基金損失的，按照欺詐騙保行為處理。

3.欺詐騙保行為

如誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據，偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書等有關資料，虛構醫藥服務項目，責令退回基金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議、吊銷執業資格。同時，對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的從業限製，並由有關部門依法給予處分。

三、參保人

《條例》規定，參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇，但不得重複享受待遇，不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金和實物或者獲得其他非法利益等。

《條例》針對參保人的違法行為，規定了責令改正、責令退回醫保基金、暫停醫療費用聯網結算、處以罰款等法律責任。

1.一般違法行為

如將本人醫保憑證交由他人冒名使用，利用享受醫保待遇機會轉賣藥品，接受返還現金、實物等違規情形的，由醫保行政部門責令改正、退回基金，暫停聯網結算3個月至12個月;

2.欺詐騙保行為

使用他人醫保憑證冒名就醫、購藥，或者通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫保基金支出的，還應處以2倍以上5倍以下罰款。