病 例 介 紹
患者XXX，男，69歲，主因“雙足潰瘍伴四肢麻木、乏力3月”入院。
患者入院3個月前出現雙足癢，伴足背皮疹，呈紅色斑片狀，壓之不褪色，伴皮膚腫脹，無水皰，3-4天後皮疹處出現破潰，並逐漸出現雙手指尖麻木。2月前至**醫院就診，給予營養神經治療，患者雙足潰瘍好轉，但仍有四肢麻木、乏力，行走不穩，持物困難。患者發病以來食欲食量較差，近2月來減輕7.5公斤，二便正常。
既往史：
過敏性鼻炎病史，對頭孢、磺胺過敏史，否認毒物接觸史。吸煙40餘年，每日4-6兩白酒，否認吸煙史及其他不良嗜好。
個人史、家族史：
職業：退休職員;否認吸煙史;飲酒史40年，2兩白酒/天;家族史無特殊：否認類似病史，子女均體健。否認特殊物質接觸史。
入院查體：
BP：114/70mmHg。心肺腹查體無明顯異常。雙小腿、足背部、足底可見散在皮膚潰瘍、斑片狀紅色皮疹，表麵已結痂。神經係統主要陽性體征：雙上肢近端肌力5級，右上肢遠端肌力5-級，左上肢遠端4+級，雙下肢近端肌力5-級，蹠曲、背屈肌力3級，四肢肌張力減低，四肢腱反射消失，四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側病理征陰性。
外院檢查：
血常規：WBC 11.17×10^9/L，RBC 3.70×10^12/L，血紅蛋白 97.0g/L，N 23.9%，L 19.7%，EOS 50.6%;ESR 80mm/1h。
腫標：CA19-9 56.04U/ml，餘陰性。
頸椎核磁：C3-7椎間盤略膨出，C2-7後縱韌帶增厚鈣化，C4-7黃韌帶肥厚，C3-7椎管狹窄。頸椎退行性變。
腰椎核磁：腰椎退變伴失穩，L3椎體內類圓形異常信號影，考慮椎體血管瘤。L3-S1椎間盤膨出。
入院後檢查：
血常規見下表：
ESR：87 mm/1h
甲功：F-T4 1.37ng/dl，餘正常。
風濕免疫：P-ANCA陽性，髓過氧化物酶 陽性(83)，ANA及ANA譜大致正常。
腰穿：壓力80mmH2O，腦脊液無色透明。
CSF常規：白細胞數 0.003×10^9/L，單核細胞 33.30%，多核細胞 66.70%。
生化：CSF糖定量 2.6mmol/L，氯化物 122.90mmol/L，總蛋白定量 0.26g/L。腦脊液革蘭氏染色、墨汁染色及抗酸染色陰性。血+腦脊液HU-RI-YO正常;腦脊液MBP 3.61mmol/L(≦0.55mmol/L);血+腦脊液GM1抗體陰性;血+腦脊液OB 弱陽性;腦脊液脫落細胞未見異常。
頭部MRI：腦白質脫髓鞘改變，老年性腦改變。
胸部CT：未見明顯異常。
PET-CT檢查未見明顯異常。
肌電圖：所檢運動神經傳導速度：雙正中神經、雙尺神經、雙脛神經、雙腓總神經波幅不同程度降低，傳導速度減慢; 所檢感覺神經：雙正中神經、雙腓腸神經波幅降低，傳導速度減慢;雙腓腸神經潛伏期延長;所檢F波：未引出確切波形(雙脛神經波幅明顯降低)。 所檢H反射：刺激右脛神經，H反射潛伏期延長。
診斷分析及治療：
定位分析：患者四肢遠端無力、肌張力減低，腱反射消失，四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側病理征陰性，定位在周圍神經;患者雙小腿、足背部、足底可見散在皮膚潰瘍，定位在皮膚。綜合定位在周圍神經及皮膚。
定性分析：嗜酸性肉芽腫性血管炎：老年男性，慢性病程，主要表現為：周圍神經損傷、皮膚改變，多次血常規提示嗜酸性粒細胞增多，既往過敏性鼻炎病史，首先考慮本病。下一步行活檢。
鑒別診斷：(1)CIDP：四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側病理征陰性，考慮本病。其不支持點為皮膚改變及嗜酸性粒細胞增多，腰穿無蛋白-細胞分離。(2)特發性高嗜酸性粒細胞綜合征：以中樞神經係統損害、全身淋巴結腫大為主要表現，有血中嗜酸性粒細胞增多及組織中嗜酸性粒細胞浸潤為主要表現，但極少形成血管炎及肉芽腫，且ANCA、IgE正常，均不支持。(3)副腫瘤綜合征：老年男性，亞急性起病，周圍神經病表現突出，伴體重減輕，腫標CA19-9輕度升高，應考慮該病，但PET/CT檢查及係統性腫瘤篩查未見異常，不支持。
入院後給予前列地爾改善微循環、B族維生素營養神經、丙種球蛋白17.5g/天(44kg)*5天、甲強龍500mg*7天、250mg*3天、120mg*3天。經住院治療1月餘，患者雙下肢皮疹減輕，雙下肢麻木無力好轉，能獨立行走，複查炎性指標明顯降低。
討 論 及 文 獻 回 顧
嗜酸性肉芽腫性血管炎(Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiities, EGPA)是1951年由病理學家Churg和Strauss在首先報道，而稱為Churg-Strauss綜合征。又由於強調哮喘和過敏性鼻炎等過敏性症狀，而被稱為變應性肉芽腫性血管炎。 2012年在International Chapel Hill Consensus Conference將Churg-Strauss綜合征更名為嗜酸性肉芽腫性血管炎。
嗜酸性肉芽腫性血管炎是以哮喘、血管外肉芽腫、嗜酸性粒細胞增多、多發神經病變和係統血管炎為特征的少見的自身免疫性疾病。國外報道發病率為(10.7～14)/百萬，每年新增病例為(0.11～2.66)/百萬，本病發病年齡在7～74歲，但多見於38～54歲，無明顯性別差異、家族聚集性及種族傾向。臨床表現分為3期：
1期：前驅期：前驅期持續數月至數年不等，表現為關節痛、肌肉痛、肢體乏力、發熱、體重減輕等。哮喘是主要的表現，發病率96%到100%。上呼吸道症狀發病率47%~93%，包括鼻息肉，過敏性鼻炎，複發性或慢性鼻竇炎。
2期：嗜酸性細胞浸潤期：嗜酸性細胞浸潤期表現為外周血嗜酸粒細胞增多和器官受累，包括肺、心髒和胃腸道受累。肺實質損害的發生率高達2/3。2.1肺部影像學常呈遷徙性、浸潤性改變，以雙側常見，多表現為斑片狀滲出影或結節影，邊界不清，很少有空洞形成，呈彌漫分布。還可見縱膈或肺門淋巴結增大、肺間質性改變、胸膜增厚、胸腔積液等表現。2.2心髒受累：心髒是EGPA受累的主要器官之一，臨床上可表現為心髒瓣膜疾病、急性心包炎、心肌病、心律失常、心力衰竭等，少數患者可有心包積液、肺動脈高壓、動脈瘤、粥樣斑塊形成等表現，常提示預後不佳，患者常因心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常死亡。2.3胃腸道受累：小腸最易受累，常表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可伴有肝功損害，嚴重時可出現消化道出血、穿孔、腸梗阻、胰腺炎、脾梗死等。
3期：全身症狀較為明顯，如發熱，消瘦，乏力，關節痛等，哮喘症狀的嚴重程度與血管炎進展程度無明顯關係。3.1周圍神經病變：發病率50~70%，多表現為多發性單神經炎，其中腓神經受累最常見，也可見於膕神經、尺神經、正中神經、脛後神經等。常表現為肌無力、肢體麻木、疼痛、腱反射減退或消失等，可通過肌電圖、肌肉組織活檢協助診斷。累及顱神經時，可表現為視力或聽力受損、眼球運動障礙、麵癱等，少數可累及中樞神經係統致意識錯亂、昏迷、腦血栓形成等，當出現新發腦出血、大麵積腦梗死常致患者死亡。3.2腎髒受累：部分患者可出現腎髒受累，表現為鏡下血尿、蛋白尿、腎功能異常等。通常病情較輕，腎功能衰竭少見。3.3皮膚病變：有時為本病的首發症狀，約50%～70%的患者可出現皮疹(紅色斑丘疹、出血性皮疹) 、皮膚或皮下結節，其中皮下結節為EGPA 特征性表現，於結節處活檢可見血管外嗜酸粒細胞浸潤、血管炎、肉芽腫形成等病理改變。
EGPA的診斷標準：1990年美國風濕病協會(American Collegeof Rheumatology, ACR)製定了臨床診斷標準：(1)哮喘;(2)外周嗜酸粒細胞分類計數>10%，>1.5×109/L或1500/ul;(3)單發或多發性神經病;(4)副鼻竇病變;(5)X線顯示肺內遊走性浸潤影;(6)組織活檢證實有血管外嗜酸性粒細胞浸潤。隻要符合其中4條即可診斷。
2015年歐洲專家關於EGPA的推薦及管理建議：
EGPA的預後與受累器官直接相關。疾病嚴重程度分級可以通過法國血管炎研究組織(French vasculitis studv group)的5因素評分標準(five-factorscore, FFS)來判斷，以下5項中如果存在1項即計1分：①蛋白尿>1g/d;②消化道受累;③腎功能不全，肌酐>158 mg/L;④心肌病;⑤中樞神經係統受。當FFS=0，可單用GCS治療;FFS≥1，可使用GCS加免疫抑製劑治療。當FFS=0時，5年病死率為12%;FFS=1時，5年病死率為26%;而FFSI≥2時，5年病死率則高達46%。首位死亡原因是心力衰竭和心肌梗死，其次是腎功能衰竭。哮喘頻繁發作及全身血管炎進展迅速者預後不佳。
糖皮質激素是EGPA的基礎用藥，劑量一般為1～2 mg/kg/d，90%以上可獲得緩解，但部分患者在治療第1年複發。常用的免疫抑製劑有環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。重症患者可給予GCS衝擊、靜脈注射丙種球蛋白並聯合環磷酰胺或其他免疫抑製劑治療;對急性腎炎或肺泡出血的患者，推薦在標準治療的基礎上加用血漿置換治療;其他治療措施包括利妥昔單抗、IFN-a,TNF-a拮抗劑，但其療效目前尚存在爭議，臨床未廣泛推廣。
轉自：順義區醫院住院醫師聯合會
