類風濕關節炎治療的經驗和感悟
有人說，類風濕關節炎是“不死的癌症”，就其頑固性和經久不愈來說，應該是描述得恰如其分，但凡事不能這麼悲觀，隻要正規積極治療，還是能得到有效控製，保持長期穩定的。我經過20多年的臨床實踐，我形成了自己的一些經驗和觀點，供廣大的同行和患者參考和印證。
經驗一，治療越早，療效越好。
發病的頭1年內，甚至半年內就診，去三甲醫院的風濕免疫科正規治療，就可得到有效控製的。很多類風濕關節炎患者到處找江湖郎中，頻繁更換各種醫生（病人對醫生的信任很重要），延誤最佳治療時間窗，非常可惜。我們經常看到不少患者關節全部變形，此時治療就太晚了。
經驗二，聯合多種治本的藥物治療很重要。
對於症狀嚴重、化驗指標明顯異常者，需要用多種治本藥物聯合治療的。治本藥物就是病情改善抗風濕藥，這些藥物分為傳統類和生物製劑類，前者包括甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羥氯喹、雷公藤、環磷酰胺和美滿黴素等，後者已經上市的有抗TNF製劑（益賽普、強克、類克、修美樂和恩利）和抗白介素-6（雅美羅）等。前者多屬於免疫抑製劑，免疫抑製強度有強弱之分，其中，甲氨蝶呤、來氟米特和環磷酰胺比較強，而柳氮磺吡啶、羥氯喹和美滿黴素比較弱，選擇用藥時一定要考慮患者的一般情況、肝腎功能和血尿常規情況？是否合並感染或腫瘤？平時是否容易感冒？有無懷孕生育的願望？等。舉個例子，雖然國內外把甲氨蝶呤作為類風濕關節炎治療的首選錨定藥物，但該藥對於平時很易感冒、有輕中度腎功能不全、血白細胞明顯降低、有乙肝病毒感染或有間質性肺炎者，則不再考慮使用，而主要考慮使用免疫抑製作用比較弱的羥氯喹和柳氮磺吡啶等。生物製劑是比較昂貴的藥物，進口的類克、修美樂、恩利和雅美羅比國產的藥物更貴一些，實際上，它們兼有治本和治標的作用，很多患者注射頭2次就有明顯療效，這些藥物的免疫抑製強度也是比較強的，其中，修美樂和類克屬於單抗類，其作用可能強於同屬於抗TNF製劑的恩利、益賽普和強克，但副作用也會稍多。因此，在使用前，一方麵，可做一些篩選試驗，如抗結核抗體、胸片、TB-SPOT、乙肝兩對半和TORCH-IgM等，另一方麵，需了解有無腫瘤和肝炎病史，防止免疫抑製過度情況下，使原有疾病複燃或加重。多數的聯合治療方案以來氟米特或甲氨蝶呤為中心，去聯合其他藥物，可以二聯，也可以三聯，特別嚴重者，三聯療效比二聯好。當然，特別輕者，隻使用單一藥物也未嚐不可，如類風濕關節炎的特殊類型——複發性風濕症，使用艾拉莫德一種藥物，其療效就比較好。
經驗三，對於以關節明顯腫脹為主的早期類風濕關節炎，小劑量激素療效比較好。
很多人一聽到激素就色變，其實，激素是一把“雙刃劍”，使用得好，對疾病控製是有益的。對於以控製關節症狀為主要目的，激素適於小劑量（每日15毫克以內），開始每天可分2-3次使用，使用時間不宜太長，一般數月，不要忘記同時使用以上的治本藥物，因為治本藥起效時間相對慢，多數需要數月，等治本藥物起效之後，激素也就可以逐步撤除了。激素之所以不要長期使用，主要是其長期使用的副作用比較廣而大，而治本的藥物雖然說也有副作用，但屬於可監控範圍，定期檢查肝腎功能和血尿常規即可了解。當然，某些傳統的治本藥物還需要監控其他的不良反應，如使用羥氯喹需要每年查一次心電圖和眼底，長期服用來氟米特需要注意查血壓等。為防止藥物的不良反應，預防性使用某些藥物也是可以的，如用甲氨蝶呤，可用葉酸，因甲氨蝶呤為每周1次，葉酸也是每周使用1次，與甲氨蝶呤間隔一天即可。
經驗四，所有的治療藥不要突然停用。
這是很多類風濕關節炎患者很容易犯的錯誤，因害怕藥物的副作用，一旦症狀得到控製，立刻把所有藥物停用，這樣複發是肯定的。在這裏忠告一下，藥物是可以減量的，也可以逐步減少藥物種類的，但千萬不要突然全部停用。減少藥物種類也是有藝術的，先減少激素和非甾類抗炎藥，然後減少生物製劑，最後減少傳統的治本藥物，最終，需要用1-2種治本藥物長期維持，保證既無副作用，也能控製病情。
經驗五，定期門診複查並隨時調整方案是很重要的。
類風濕關節炎的治療用藥多數有一定毒性，需要定期進行化驗和隨訪，一方麵了解藥物的毒性，一方麵了解治療效果，醫生根據症狀、體征和化驗，隨時調整治療方案。
經驗六，中西醫聯合治療往往療效比較好。
中醫和西醫應該相輔相成，聯合治療可能更好。很多西藥的副作用可通過中藥調理得到緩解，如激素引起的多汗和脫發，使用六味地黃丸可得到有效緩解。作為西醫大夫，適當使用一些中成藥是可以的，雖然不能精確辯證，但最起碼要區分熱證還是寒症，因為這對患者的體會是最強烈的，對於怕涼怕冷突出，舌像較白的患者，也許使用一些熱性中成藥如弊琪膠囊、尪弊顆粒或複方雪蓮膠囊比較好。
經驗七，要兼顧容易合並的其他問題如骨質疏鬆、骨質增生、幹燥綜合征、更年期綜合征和纖維肌痛綜合症等。
類風濕關節炎患者是一種全身性疾病，本病可出現內髒受累如肺纖維化，也易出現合並其他疾病。當出現以上疾病時，應進行相應處理。不少類風濕晚期患者，出現的關節疼痛，不一定是類風濕活動導致的，也許是骨關節炎或骨質疏鬆引起的，其化驗血沉和C-反應蛋白往往正常，需要仔細進行鑒別。
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