急性痛風發作的管理
(6項推薦建議)
1.對患者進行教育：一旦有痛風發作，應立即采取治療措施。確保患者意識到發作期間繼續已接受的降尿酸治療(ULT)的重要性(證據水平(LoE)IV，推薦強度(SOR)90%)。
2.受累關節應得到休息，可將受累的關節抬高，進行冷敷。護床架和冰袋是有效的輔助工具(LoEIb(冰袋)、IV(其他)，SOR 89%)。
3.最大劑量的NSAID和500μg(bd–qds)秋水仙堿是可選擇的方案。一線藥物的選擇取決於患者意願、腎功能和合並症。服用NSAIDs或環氧合酶-2抑製劑(coxibs)的患者應同時服用胃保護劑(LoE Ia, SOR 95%)。
4.關節腔抽液和注射糖皮質激素對急性單關節痛風患者有明顯療效，可能也能用於治療有急性疾病和合並症的患者。對於不能耐受NSAIDs/秋水仙堿的患者，以及關節腔內注射不可行的患者，短期口服糖皮質激素或單次肌肉注射糖皮質激素是一種替代方案;這種全身治療也適用於少關節或多關節痛風發作。[LoEIb(口服)、III(關節腔、肌肉注射)、IV(少關節或多關節痛風發作)，SOR 94% ]。
5.單藥治療效果不佳的急性痛風患者，可以使用聯合治療 (LoEIV, SOR 80%)。
6.既往治療中發現標準方案療效不佳的患者，可考慮IL-1抑製劑(但還未得到NICE的批準)。[LoE Ib(康納單抗，利納西普)，III(阿那白滯素)，SOR 61% ]。
改變生活方式和風險因素
(5項推薦建議)
1.如果正在使用利尿劑治療高血壓而非心衰，隻要血壓能控製住，可以考慮換用一種降壓藥(LoEIV, SOR 91%)。
2.應該給予所有痛風患者以下信息的口頭和書麵告知：痛風和高尿酸血症的原因和後果;如何管理急性痛風發作;關於飲食、飲酒和肥胖的生活方式建議;進行降尿酸治療達到尿酸鹽目標水平的原因、目標和方法;應該進行個體化管理，並考慮到患者合並症和同時使用的藥物。應該討論疾病感知和潛在治療障礙等問題(LoEIIb, SOR 96%)。
3.對於超重患者，應鼓勵調整飲食以達到體重逐步減輕以及之後的維持。應與所有痛風患者討論飲食和運動的問題，鼓勵低脂、低糖、富含蔬菜和纖維的飲食習慣：避免包括果糖在內的含糖軟飲料;避免過度攝入酒精和高嘌呤食物;鼓勵飲食中包含脫脂奶和/或低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質、櫻桃[LoE I (維生素C 和脫脂奶), III (其它), SOR 92%]。
4.有尿石症病史的痛風患者，每天飲水量應>2L，避免脫水。對於有複發性結石的患者，應該考慮使用檸檬酸鉀(60 mEq/天)以堿化尿液(LoE IV, SOR 57%)。
5.應該對所有痛風患者篩查心血管危險因素和合並症，例如吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和腎髒疾病，至少每年進行一次檢查並予以處理(LoEIII, SOR 90%)。
降尿酸治療(ULT)的最佳應用
(10項推薦建議)
1.應向確診為痛風的患者解釋ULT的選擇，並給予患者痛風的相關信息。 患者應充分參與決定何時開始ULT。 應說明有規律地、持續進行ULT以防止痛風反複發作的重要性。 在降低血清尿酸(sUA)水平的過程中應支持患者，因為在此期間可能導致痛風發作的增加(LoE Ib，SOR 94 %)。
2.應與診斷為痛風的所有患者討論並提議ULT。 應特別建議以下患者ULT：反複發作(12個月內發生≥2次);痛風石;慢性痛風性關節炎;關節損傷;腎損傷(估計腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/min);尿石症病史;使用利尿劑治療;及原發性痛風發病較年輕[LoE Ia(急性發作，痛風石，慢性痛風性關節炎，關節損傷，腎損傷)，III(尿石症)，IV(利尿劑，年輕患者)，SOR 95%]。
3.ULT的起始時間最好延遲至炎症消失，因為患者無疼痛時可以更好討論ULT。(LoE IV，SOR 94%)。
4.ULT的最初目的是降低及維持sUA≤300μmol/L(目標水平)，以預防尿酸鹽結晶的進一步形成，同時消除現有的結晶。sUA越低，尿酸鹽結晶消除速度就越快。經過幾年的成功治療，當痛風石已消除且患者仍然無症狀時，可以調整ULT劑量，維持sUA≤360μmol/L(相對較寬鬆的目標水平)，以避免晶體沉積和極低SUA可能引起的副作用。 [LoE III(sUA目標<300μmol /l)，IV(隨後劑量調整至sUA <360μmol/ l)，SOR 97%]。
5.考慮推薦別嘌呤醇作為一線ULT藥物。起始為低劑量(50-100mg/d)，劑量約每4周增加100mg，直到sUA達標(最高劑量900mg)。對於腎功能損害的患者，應使用較小的增量(50mg)，最高劑量也較低，但是目標SUA水平是一樣的。[LoE Ib(劑量遞增)，III(因腎功能調整劑量)，SOR 97%]。
6.對於不能耐受別嘌醇的患者或者腎功能損害阻止別嘌醇劑量遞增不足以達到治療目標可替換為非布司他作為二線使用的黃嘌呤氧化酶抑製劑。起始劑量為80mg/d，如果需要，4周後可增加至120mg/d，以達到治療目標(LoE Ia，SOR 90%)。
7.對黃嘌呤氧化酶抑製劑有抵抗或不耐受的患者，可以使用促尿酸排泄藥物。腎功能正常或輕度損害的患者，首選的藥物是磺吡酮(200-800mg/d)或丙磺舒(500-2000mg/d);輕度至中度腎功能不全的患者，可以選擇苯溴馬隆(50-200mg/d)(LoE Ia，SOR 92%)。
8.不應將氯沙坦和非諾貝特作為主要的ULT藥物，但是當需要治療高血壓和血脂異常時，可考慮分別使用這兩種藥物，因為兩者有較弱的促尿酸排泄作用。維生素C補充劑(500-1500mg/d)也具有較弱的促尿酸排泄作用(LoE III，SOR 89%)。
9.使用最佳劑量的單藥治療，血清尿酸仍未達標的患者，可以增加使用促尿酸排泄藥物與黃嘌呤氧化酶抑製劑聯合治療(LoE III，SOR 88%)。
10.對於任何ULT開始啟動或上調劑量的患者，為了預防其造成的急性痛風發作，可以考慮使用500μg(bd或od)的秋水仙堿作為預防性藥物，並持續治療6個月。對於不能耐受秋水仙堿的患者，可以考慮替換使用低劑量NSAID或COX-2抑製劑(coxib)，並同時服用胃保護劑 (LoE Ib，SOR 86%)。
痛風管理流程▼
英文標題：The BritishSociety for Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
指南製定者：英國風濕病學會(British Society for Rheumatology,BSR)
出處：Rheumatology(Oxford). 2017 May 26. doi: 10.1093/rheumatology/kex150.
