42歲男性患者急性起病，以惡心、嘔吐伴喘憋為主要症狀，同時伴大便失禁，為黃色稀便，嘔吐物每次均為少量胃內容物及少量咖啡色物，無腹痛。患者血壓低，心率快。但是抑酸、補液等治療後患者病情繼續加重，患者心率150次/分，呼吸困難，不能平臥，血壓110/90mmHg。雙肺滿布濕囉音。表現出明顯心力衰竭症狀。麵對不典型症狀，怎麼辦?
一、病情簡介
(一)基本情況
患者，男，42歲。
(二)主訴及現病史
因“反複惡心、嘔吐伴喘憋3小時”急診入院。患者於3小時前在家中睡眠時突感憋氣後醒轉，感胸悶，伴惡心、嘔吐多次，每次均為少量胃內容物及少量咖啡色物，無腹痛，與進食、體位無關。伴大便失禁，為黃色稀便，無腹脹、便秘，無吞咽困難、吞咽疼痛。無黑便，無食欲減退、厭油膩、消瘦，無畏寒、發熱，無皮膚色黃，無水腫、尿少、乏力，無關節痛。急至當地醫院就診，測血壓測不到，予以靜滴“生理鹽水250ml+多巴胺200mg”後送來醫院，來院途中嘔吐少量咖啡色液，具體量不詳。來院急診科時測血壓70/55mmHg。患者自發病以來精神狀態較差，未進飲食，大便失禁，為黃色稀便，小便正常，體力情況差，體重無明顯變化。
(三)既往史
3年前外傷致“鎖骨骨折”行“內固定術”。
(四)輔助檢查
1.心電圖
竇性心動過速、ST段改變。
2.急診生化+肌酐+心肌酶譜
鉀3. 2mmol/L，鈉137mmol/L，尿素7. 9mmol/L，血糖16. 4mmol/L，肌酐128μmol/L，天門冬氨酸轉氨酶70U/L，肌酸激酶391U/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB) 6. 96ng/ml，乳酸脫氫酶340U/L。
3.動脈血氣分析
pH 7. 296，PCO236. 7mmHg，PO253. 7mmHg，SO283. 9%。心肌梗死三項:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌紅蛋白173. 1μg/L。
4.血常規
白細胞16. 15×109/L，中性粒細胞57. 9%，血紅蛋白173g/L，血小板221× 109/L。
(五)入院查體
T 36. 0℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 111/82mmHg(靜滴多巴胺時)。神誌模糊，右側前胸可見陳舊性手術瘢痕。兩側呼吸運動對等，肋間隙無增寬，兩肺語顫無差別。兩肺叩診呈清音，肺下界正常，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。頸靜脈無怒張，心前區無隆起，心尖搏動在左側第5肋間隙鎖骨中線上，無彌散性搏動。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腹部無包塊。肝髒未觸及，脾髒未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。肛門及外生殖器未查。
(六)初步診斷
1.休克原因待查 低血容量休克?感染性休克?
2.上消化道出血 賁門黏膜撕裂出血?
3.吸入性肺炎?
4.肋骨骨折術後。
(七)診療經過
入院2小時後患者病情加重，患者心率160次/分，呼吸困難，不能平臥，煩躁，血壓110/ 90mmHg。雙肺滿布濕囉音。給予急診胸部CT檢查示:鎖骨內固定鋼釘遠端遊離、大量心包積液(圖1-2)。急診心包穿刺放出血性液。心外科急診開胸探查:升主動脈外側近弓部範圍20mm×20mm外膜潰瘍，累及中層及內膜，周圍組織水腫，局部無膿性分泌物。右鎖骨固定針向下探伸，尖端觸及升主動脈潰瘍處。手術取出鎖骨內固定鋼釘，升主動脈外膜潰瘍修補術+心包纖維板剝脫術。術後患者痊愈出院。
圖1-2 鎖骨內固定鋼釘遠端遊離、大量心包積液
二、病例剖析
該患者急性起病，以惡心、嘔吐伴喘憋為主要症狀，同時伴大便失禁，為黃色稀便，嘔吐物每次均為少量胃內容物及少量咖啡色物，無腹痛。患者血壓低，心率快。患者上述病情特點:起病急、病情重(血壓低、心率快)、以消化道症狀為主(惡心、嘔吐、大便失禁、大便稀)伴明顯喘憋，因此診斷:休克原因待查。
①上消化道出血賁門黏膜撕裂出血?
②感染性休克?但是抑酸、補液等治療後患者病情繼續加重，患者心率150次/分，呼吸困難，不能平臥，血壓110/90mmHg。雙肺滿布濕囉音。表現出明顯心力衰竭症狀。在這時患者低血壓合並明顯的心力衰竭症狀首先考慮心源性可能性大。
本例患者起病症狀不典型，以消化道症狀為主，有低血壓，但是無明顯Beck的心髒壓塞“三聯症”的頸靜脈怒張和心音遙遠，入院初診要想到心髒壓塞可能性不大。入院查體有心率增快，上腹部輕度壓痛，腹部柔軟，無反跳痛，腹部無包塊。肝髒未觸及，脾髒未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。
患者低血壓休克、心率快，生命體征不穩定，病情危重，需要快速的鑒別診斷處理、治療以挽救患者生命。患者入院查體上腹部壓痛。在鑒別診斷上首先需要排除危及生命需要緊急處理的疾病:包括不典型的主動脈夾層、急性心肌梗死(簡稱“心梗”)、消化道出血、腹腔髒器扭轉、穿孔，等等。
急性腹痛鑒別診斷中首先區分:外科腹痛還是內科腹痛?馬上手術還是觀察後決定?
1.內髒性腹痛的特點
( 1)痛閾較高。
( 2)範圍廣泛不易定位。
( 3)腹痛部位與髒器胚胎起源的部位有關，如胃、十二指腸、肝膽胰脾源於前腸，其痛在上腹部。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。降結腸、乙狀結腸、直腸源於中腸，痛在下腹部。
( 4)疼痛性質與個人耐受力和髒器結構有關。
( 5)常有迷走神經興奮的反應如嘔吐、麵色蒼白、血壓下降等。
( 6)可有皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎，膽石症時Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過敏帶。體位有一定的特點。
2.外科急腹症的特點
( 1)先有腹痛後有發熱。
( 2)腹痛常最先出現且最突出。
患者急診床邊大血管B超未見夾層表現。心梗三項:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌紅蛋白173. 1μg/L，不高，心電圖未見心肌梗死的典型臨床征象。隨之急診的胸腹部CT檢查:鎖骨內固定鋼釘遠端遊離大量心包積液，腹部各髒器未見明顯異常。至此，患者診斷明確:急性心髒壓塞。
在急性心包炎中5%～6%以腹痛為主要表現。易誤為膽囊炎、胰腺炎、穿孔。因為炎症波及膈胸膜，靜脈受壓回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低遠，心界大，頸靜脈怒張，奇脈，心電圖表現，X線示心影大，超聲心動圖有暗區，心包穿刺數小時後減輕。
本例患者急診心包穿刺放出血性液後患者心髒壓塞症狀緩解，呼吸困難好轉，血壓上升，進一步心髒外科手術剖胸探查後治愈。
