一

 

一個門診病例

 

 

上周四日常出門診，來了一名青年女性，主訴是左手小指近端指間關節疼痛，帶來當地醫院的化驗單：血沉64mm/h，RF和HLA-B27都陰性。

 

對這名手指關節疼痛、血沉明顯增快的患者，我迅速進行風濕病詳細問診。很奇怪，患者除了主訴左手小指疼痛，沒有其他明確的伴隨症狀——發熱、皮疹、口腔潰瘍、口幹、眼幹、雷諾現象及銀屑病家族史等風濕病常見症狀。

 

關節疼痛的伴隨症狀很重要，往往能給醫者一定的線索，傾向哪種疾病，而這例僅左手小指疼痛半月的患者，我卻不敢輕下結論。按照關節痛常見診療思路，我給患者進一步開具了血常規、尿常規、ASO、CRP、抗CCP抗體以及自身抗體譜檢查，希望能找到患者關節疼痛的答案。

 

下午3點，患者檢查結果出來了——抗CCP抗體陰性，血白細胞2.6×10^9/L，自身抗體17項結果顯示ANA 1：320胞漿型，dsDNA386IU/ml，SM+++。

 

患者關節疼痛的原因已揭曉——係統性紅斑狼瘡，遂收入院治療。

 

二

 

為什麼是係統性紅斑狼瘡？

 

係統性紅斑狼瘡常見於育齡期女性，約90%的狼瘡患者病程中有關節炎或關節腫痛症狀，典型的狼瘡關節病變表現為非侵蝕性、無畸形的關節痛和關節炎，主要累及手指小關節、腕和膝關節，分布與類風濕關節炎類似。關節疼痛可為狼瘡的唯一症狀，也可在病情活動時伴隨其他症狀出現。

 

來自中國係統性紅斑狼瘡研究協作組（Chinese SLE Treatment and Research group，CSTAR）數據庫的數據顯示中國SLE患病情況和臨床特點與國外尤其是歐洲有很多差異——其中，最常見的首發症狀為皮膚黏膜和關節肌肉等受累，發熱和白細胞減少。

 

關節疼痛是風濕病最常見症狀，能引起關節疼痛的疾病很多，看似簡單的症狀，需要風濕科醫生排查的疾病卻種類繁多。除了常見的類風濕關節炎、骨關節炎、銀屑病關節炎、痛風可導致關節腫痛，RS3PE、反應性關節炎、幼年特發性關節炎以及以係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征為代表的彌漫型結締組織病亦可出現明顯的關節腫痛症狀。

 

如前所述，關節疼痛可為係統性紅斑狼瘡的唯一症狀，尤其在中國狼瘡患者常見。當地醫院醫生已經考慮患者關節疼痛可能為風濕病可能，但僅給患者完善了RF、抗CCP抗體檢查，唯獨沒有進行抗核抗體譜的篩查。或許與抗核抗體譜的檢查費用比較貴，難以在當地醫院開展有關。在此需要說明的是，未能明確的關節疼痛，不要輕易應用非甾體抗炎藥治療，因其可以導致白細胞減少，如這例患者，沒有完善血常規、自身抗體檢查，就用扶他林、布洛芬等止痛藥治療，無疑是“雪上加霜”。

 

再次提醒廣大醫生，臨床上遇到育齡期女性來風濕科就診，尤其是關節腫痛，不明原因發熱、血沉增快的患者，一定不能放過係統性紅斑狼瘡的排查。重視詳細問診的同時，實驗室檢查同樣一個也不能少！