病曆摘要
患者，女，31歲；因“雙下肢腫伴反複流產7年，尿中泡沫增多6年，漸進性呼吸困難1個月”於2004年12月1日入院。
患者7年前無明顯誘因流產(孕28周)，伴右下肢水腫，當地醫院診斷“右下肢深靜脈血栓形成”，經肝素及華法林治療後好轉；6年前出現尿中泡沫增多，無肉眼血尿和腰痛，尿量無明顯變化，未診治。2年前患者再次發生流產，當地醫院查白細胞(WBC)10.1×109/L，血色素(Hb)12.2 g/dl，血小板(PLT)157×109/L，24小時尿蛋白11.5 g，血清肌苷(SCr)160 μmol/L，尿素氮(BUN)9.7 mmol/L，血白蛋白(ALB)36 g/L，血沉(ESR)50 mm/h，抗核抗體(ANA)1:40，補體C3 0.3 g/L， C4 0.1 g/L。腎穿刺活檢：狼瘡腎病(Ⅴ型)。診斷：係統性紅斑狼瘡(SLE)，狼瘡腎病。
2002年9月病人開始服用潑尼鬆60 mg/d，維持6個月後每月減10 mg/d，至10 mg/d維持至今。同時加用硫唑嘌呤100 mg/d，逐漸減量1年後停用。病人在服用激素過程中出現血壓升高，最高180/100 mmHg，服用緩釋硝苯地平(拜新同)及卡托普利控製血壓，因再次出現左下肢深靜脈血栓形成，繼續用肝素繼以華法林抗凝，病人病情穩定。1月前病人無誘因出現活動後氣短，無咳嗽、咯痰、咯血，無發熱、胸痛等症狀；呼吸困難進行性加重，至住院前靜息狀態下也感到呼吸困難，需要持續吸氧。X線胸片顯示：雙肺門模糊，雙肺紋理增多。
自患病以來病人無蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、雷諾現象及關節炎，體重增加約10公斤。家族史：有一哥哥患 “係統性紅斑狼瘡”，父親死於“慢性腎功能衰竭”。否認結核病史。
體格檢查 BP 190/100 mmHg，HR 120次/分，RR 25次/分，貧血貌，全身淺表淋巴結未及腫大，吸氣末雙肺底可聞及細濕羅音，未聞及幹羅音或哮鳴音，腹部臍上5 cm處可見一疝，可聞及腸鳴音，腹部無壓痛，雙下肢膝以下凹陷性水腫。
入院後病人體溫正常，無咳嗽、咯痰等症狀，呼吸困難明顯，床上輕微活動後呼吸困難加重。
實驗室檢查 血常規：WBC 6.8×109 /L，Hb 67 g/L(小細胞低色素性貧血)，PLT 148×109/l，ALB 33 g/L，SCr 183 μmol/L(正常值53～130 μmol/L)，BUN 12.6 μmol/L(2.9～7.5 μmol/L)，膽固醇、甘油三酯正常，ESR>140 mm/h，C反應蛋白1.81 mg/dl(0～0.8 mg/dl)。ANA 1：320(+)，雙鏈DNA抗體(-)，補體正常，抗心磷脂抗體(-)，狼瘡抗凝物(+++)。
血氣分析：(吸氧，鼻導管3 L/min)pH 7.435，PO2 72.5 mmHg，PCO2 34.6 mmHg。超聲心動圖：心房、心室大小正常，左心室射血分數正常，無肺動脈高壓。雙肺通氣/灌注顯像(V/Q)：無不匹配現象。X線胸片：雙肺滲出樣改變；高分辨率 CT：雙肺彌漫滲出改變和斑片影(圖1、2)。
入院後多次痰塗片、痰細菌和真菌培養，結果均未發現細菌生長。病人血壓高達180～210/90～120 mmHg，HR 110～130次/分，RR 25～30次/分，口服緩釋硝苯地平60 mg Qd，緩釋異搏定 240 mg Qd，呱唑嗪 4 mg Q8h，血壓控製在 130～140/85～90 mmHg。支氣管鏡檢查見鏡下大致正常，左舌葉支氣管肺泡灌洗液(BALF)為血性。支氣管肺泡灌洗液細菌塗片、培養、真菌培養結果均陰性。複查抗磷脂抗體(++++)，考慮為“係統性紅斑狼瘡，雙肺彌漫肺泡出血(DAH)”，加用甲潑尼龍80 mg/d靜脈點滴，2周後病人呼吸困難明顯好轉，複查血氣分析：(吸空氣)PO2 85 mmHg，SaO2 95%～98%。複查胸部CT：雙肺陰影完全吸收(圖3)。
診斷係統性紅斑狼瘡，雙肺彌漫肺泡出血
分析討論
該患者為一青年女性，診斷SLE 27個月。SLE的診斷明確：患者有反複流產史，反複下肢和腎靜脈血栓，大量蛋白尿，腎穿刺活檢病理“狼瘡腎病(Ⅴ型)”，ANA抗體陽性。診斷SLE後的治療是係統、規範的，用足量糖皮質激素(相當於潑尼鬆1 mg/kg/d)半年，然後逐漸減量，至小劑量(潑尼鬆10 mg/d)維持至本次發病前。但是本例SLE有特殊性，結合“反複流產史、反複下肢和腎靜脈血栓、本次住院查狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體陽性”，診斷“繼發於SLE的抗磷脂綜合征(APS)”明確。繼發性APS的治療主要是針對原發病進行，同時，華法林和肝素抗凝的療效在很多研究中得到肯定。在這2年的病史中，該患者確實積極地進行了抗凝治療，在本次住院前仍在繼續服用華法林，病情穩定。
本次患者是以呼吸道症狀起病，時間隻有1個月，這在病人以前的病史中是沒有過的。主要表現為漸進性的呼吸困難，開始為活動後氣短，逐漸出現靜息狀態下的呼吸困難，進而發展到需要持續吸氧。除了上述呼吸困難症狀，沒有咳嗽、咯痰、胸痛、咯血和發熱(包括午後低熱)等症狀。動脈血氣分析顯示低氧血症，X線胸片和CT顯示“雙肺彌漫性斑片、滲出陰影”。這時考慮主要的鑒別診斷有3個：
1.肺部感染因為SLE患者長期服用激素，繼發感染的機會非常大。由於本次發病是在院外出現的，因此肺部感染隻能是“社區獲得性肺炎(CAP)。但是CAP常見的病原體如：肺炎鏈球菌和革蘭陰性菌(包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌)引起肺炎的可能性不大，因為患者沒有發熱，外周血白細胞和粒細胞正常，多次痰細菌培養陰性。由於患者免疫功能低下，肺結核和機會性致病菌如曲黴菌和念珠菌引起的肺炎的可能性要考慮。但是，患者不發熱，多次查痰未發現抗酸菌和真菌，使肺結核和肺部真菌感染的診斷也僅僅停留在“懷疑”階段。
2.肺栓塞病人出現不明原因的低氧血症，而且有一條重要線索，即下肢靜脈和腎靜脈血栓，這是肺栓塞的重要危險因素之一。但是，仔細閱讀病人胸部CT，可以看到雙肺的病變太廣泛(雙側上、中、下肺彌漫的滲出、斑片影)，這和肺栓塞導致肺梗死的肺部影像不同；而且超聲心動圖沒有發現肺動脈高壓，肺V/Q顯像也排除肺栓塞的可能。
3. 肺部改變與SLE活動有關？評價SLE是否活動最權威的是SLEDAI評分，評價的結果隻有蛋白尿一項(4分)，其他各項指標均陰性。這給我們的印象是該病人不處在SLE活動期。
這時患者的診斷非常困難，可能對診斷有幫助的一項檢查是纖維支氣管鏡。但是患者正在服用華法林，在凝血功能異常的情況下纖維支氣管鏡檢查是相對禁忌證。而停用抗凝藥又擔心加重患者的深靜脈血栓。仔細權衡利弊，我們決定在病人和家屬充分理解的前提下進行纖維支氣管鏡檢查。鏡下觀察：各級支氣管腔通暢、黏膜光滑，分脊銳利，無氣道分泌物。但是左舌葉支氣管灌洗液呈血性，第一管(注入20 ml無菌生理鹽水)灌洗液顏色稍淡，但是第二管灌洗液顏色明顯加深。至此，彌漫性肺泡出血(DAH)的診斷明確。為什麼會出現DAH，還是考慮和SLE有關。雖然從SLEDAI評分看，該病人SLE活動的指標不多，但是會不會SLE肺部表現與SLE其他器官係統的表現不相符？
我們在這時給病人加用甲潑尼龍80 mg/d靜脈點滴，2周後病人呼吸困難明顯好轉，動脈血氣分析顯示氧合明顯改善，2周後複查胸部CT，雙肺陰影基本完全吸收。此前還有人考慮該患者DAH是否與用華法林有關，但是華法林並沒有減量，該患者雙肺陰影吸收僅與激素使用有關，因此DAH還是SLE的肺部表現，而不是華法林的不良反應。
在結締組織病中，DAH主要繼發於SLE和係統性血管炎。SLE-DAH的發生率占所有SLE發作的1%～3.7%，平均發病年齡27～31歲，女性多見。通常SLE-DAH出現在SLE診斷後的31～35個月(最短2周，最長19年)。SLE-DAH出現咯血症狀的隻占一半左右，因此，無咯血症狀不能排除DAH；另外，隻有26%的病人發熱(體溫超過38℃)；但是，幾乎都出現的一個臨床症狀是不同程度的呼吸困難。SLE-DAH的主要特點有：(1)DAH可以反複發作；(2)出現DAH時幾乎所有SLE患者都在服用不同劑量的激素，因此SLE在積極治療中出現彌漫性肺部病變不能完全除外DAH；(3)SLE常見的臨床表現，如脫發、麵部紅斑、口腔潰瘍、關節炎少見，這可以解釋本例患者呼吸道症狀和肺部影像學表現與全身症狀不一致的現象，SLE-DAH也不能完全通過SLE是否“活動”來預測；(4)雖然DAH與SLE全身表現不一致，但是，狼瘡腎炎與SLE-DAH有一定的相關性。本例患者就是如此，在本次入院前，其24小時尿蛋白大於3 g。
對診斷SLE-DAH最有幫助的幾點是：(1)呼吸困難和不明原因的低氧血症；(2)新出現的肺部浸潤影，而且通常是雙肺對稱的彌漫性間質-肺泡的浸潤；(3)不明原因的新出現的貧血或原來貧血症狀明顯加重，通常外周血Hb下降1～3 g/dl；(4)肺功能：CO彌散量(DLCO)大於預測值的130%，但是要注意DLCO要在肺泡出血的48小時內測定。(5)診斷DAH最有利的證據是纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗液(BALF)呈血性，或BALF中含有大量吞噬含鐵血黃素或色素的巨噬細胞，在排除其他原因的情況下可以確定診斷。
SLE-DAH多預後不良，病死率大於50%，需要機械通氣及合並細菌感染是病死率高的危險因素。糖皮質激素是治療SLE-DAH的主要手段，劑量相當於潑尼鬆1～3 mg/kg/d，有的病人需要甲潑尼龍衝擊(1 g/d，3天)治療。在急性期加用環磷酰胺等免疫抑製劑的治療效果還存在爭議，有的學者認為環磷酰胺可以改善預後，但是有的學者觀察到加用環磷酰胺增加病死率。血漿置換療法更有爭議，對SLE患者進行血漿置換主要擔心兩點，一是增加自身抗體的合成，產生“反跳現象”；二是增加感染的風險。有學者觀察到血漿置換並沒有改善DAH患者的病死率。這種爭議主要由於目前還缺乏大規模的臨床病例對照研究。
點 評
“穩定期”SLE病人新出現呼吸困難、肺部陰影，即使沒有咯血，亦不能完全除外SLE繼發的DAH。如果同時血色素不明原因的進行性下降，要想到DAH可能。及時進行纖維支氣管鏡檢查可以早期診斷，改善預後。糖皮質激素是治療的主要藥物。(王孟昭)
