病史簡介　

　　患者男性，25歲，因“持續性腰背酸痛3年”入院。患者3年前活動拉傷後有雙髖關節痛，2～3個月後出現腰背痛，伴夜間痛、晨僵，無發熱、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛，無結膜炎。　

　　患者2年前於本院就診，查人類白細胞抗原（HLA）-B27（＋），血沉（ESR） 34 mm/1h，C反應蛋白（CRP）28 mg/L；骶髂關節CT示雙側骶髂關節模糊，右髂骨麵見蟲蝕樣改變，左側狹窄（圖1）。當時診斷為“強直性脊柱炎（AS）”，予以甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶（SASP）、非類固醇類抗炎藥（NSAID）治療，無明顯緩解（期間曾更換多種NSAID，均療效不佳）。1年前開始應用依那西普（25 mg biw），足量連續應用6周無效後停用。之後以沙利度胺、SASP、雙氯芬酸維持，症狀仍持續不緩解。患者漸出現駝背、雙髖痛伴行走困難，長久站立及行走後疼痛加劇，身高降低，為求診治再次入院。

　

　　診療分析　

　　針對AS治療效果欠佳，發現重度骨質疏鬆　

　　患者為青年男性，以腰背痛起病，CT提示骶髂關節炎Ⅱ-Ⅲ級改變，伴ESR、CRP升高，HLA-B27（＋），再入院前有駝背、雙髖關節受累。上述表現均指向AS診斷。但患者對相應治療反應極差，包括各種NSAID及生物製劑均對患者無效，該現象在AS患者中少見，並且髖部疼痛出現活動後加重的表現與典型AS不符。　

　　入院後查體：雙側“4”字試驗（＋），枕牆距明顯增大，胸廓畸形，胸骨柄前凸，脊柱後凸，棘突壓痛。ESR、CRP正常。磁共振成像（MRI）示：雙側骶髂關節及髖關節水腫，骶髂關節麵毛糙。CT示：雙側骶髂關節間隙狹窄，骶骨骨質結構疏鬆，骨密度減低（圖2）。X線片示：頸、胸及腰椎骨密度降低、骨皮質模糊，胸椎椎體形態變方。　

　　X線片及CT均提示嚴重骨質疏鬆，CT見骶骨麵骨皮質邊界消失，骨窗中骶骨麵CT顯影幾乎與內髒軟組織混淆，在AS中極少見。AS本身可伴骨質疏鬆，但多為骨質疏鬆與骨質增生同時存在，極少單純表現為骨質疏鬆。本例有駝背，但X線片上未見骨橋形成，反而提示脊椎骨明顯骨質疏鬆。上述檢查提示，此例並非單純炎症性關節病變，存在重度骨質疏鬆。　

　　低磷血症導致骨質疏鬆，篩查相關病因　

　　骨密度：腰椎T值 －4.9，髖部T值 －2.9。重度骨質疏鬆診斷成立。進一步篩查骨質疏鬆原因：血磷0.55 mmol/L，血清堿性磷酸酶（AKP） 435 U/L，血鈣、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素、睾酮、血皮質醇、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平正常，甲狀腺功能正常。顱骨X線平片提示顱骨骨質疏鬆。　

　　相關檢查提示該例患者血磷水平降低。骨鹽主要成分為磷酸鈣，所以血磷水平降低能顯著影響骨礦化，進而導致軟骨病。但正常飲食中富含磷，一般不需補充。　

　　低磷血症的病因有禁食，久服氫氧化鋁、氫氧化鎂或碳酸鋁等磷結合劑，糖酵解及堿中毒，甲狀腺功能亢進，維生素D缺乏，某些腎小管疾病（如範可尼綜合征），酗酒及低血磷性抗維生素D佝僂病等。　

　　追問該患者，飲食正常，長期服用NSAID，很少應用氫氧化鋁等，甲狀腺功能正常，日照時間充足，故需篩查的導致低磷血症原因有範可尼綜合征和低血磷性抗維生素D佝僂病。　

　　進一步檢查：24小時尿鈣2.728 mmol，24小時尿磷13.8 mmol，尿pH 6.5，尿蛋白（－），尿糖300 mg/dl，尿比重1.015；血pH 7.35，鉀 3.6 mmol/L，鈉140 mmol/L，氯103 mmol/L，標準碳酸氫根 24.8 mmol/L。　

　　口服葡萄糖耐量試驗：空腹血糖5.23 mmol/L, 餐後0.5小時9.22 mmol/L，餐後1小時8.3 mmol/L，餐後2小時7.82 mmol/L，餐後3小時5.11mmol/L。　

　　尿氨基酸分析提示尿穀氨酸、胱氨酸、纈氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、賴氨酸、組氨酸水平升高。正電子發射斷層成像-CT（PET-CT）檢查（－），除外腫瘤繼發範可尼綜合征。　

　　範可尼綜合征實驗室檢查特征為：① 血鈣、磷、鉀、尿酸、二氧化碳結合力降低，血氯升高，AKP升高；② 尿呈堿性，比重低，尿蛋白、尿糖陽性，尿鈣、鉀、磷、尿酸增高，呈腎性全氨基酸尿。　

　　該例患者尿鈣排出正常，無尿磷增加，餐後血糖及尿糖均輕度升高，腎糖閾下降依據不足，血、尿pH值及血電解質正常，不提示存在腎小管酸中毒，沒有全氨基酸尿，故可除外範可尼綜合征。　

　　低血磷性抗維生素D佝僂病診斷成立，治療有效　

　　抗維生素D佝僂病為腎小管遺傳缺陷性疾病，分為低血磷性和低血鈣性。低血磷性抗維生素D佝僂病較多見，又稱家族性低磷血症，病因為X染色體上PHEX基因突變，為性聯顯性遺傳。女性患者多但症狀輕，多數隻有血磷低下而無明顯佝僂病骨骼變化，男性發病少但症狀重。偶見常染色體隱性遺傳，亦有部分散發。　

　　低血磷性抗維生素D佝僂病患者腎小管回吸收磷減少，腸道吸收鈣、磷不良，血磷降低，一般為0.65～0.97 mmol/L，鈣磷乘積小於30，骨質不易鈣化。臨床特點為：X線片見骨骼呈輕重不等的佝僂病變化，常見於股骨和脛骨；實驗室檢查以低血磷為主，血鈣可正常或偏低；尿常規及腎功能正常，尿中無氨基酸。　

　　追問患者家族史，無其他陽性症狀患者，未對其母行相關篩查。但考慮症狀及相關檢查，低血磷性抗維生素D佝僂病診斷成立。此例發病晚，故其生長未受明顯影響。　

　　予以中性磷酸鹽＋活性維生素D 3口服，前者應用方法為磷酸二氫鈉18 g與磷酸氫二鈉145 g，以水稀釋至1000 ml，每次口服15～20 ml，每日5次。　

　　患者疼痛漸緩解，2個月後疼痛基本消失。隨訪2年，患者可正常行走，身高略恢複，複查：骨密度較前改善（腰椎T值 -3.4，髖部T值 -2.1），CT示雙側骶髂關節間隙無明顯狹窄，骶骨麵清晰（圖3）。　

　　總結　

　　低血磷性抗維生素D佝僂病罕見，發病率約4例/10萬人。該例初期與AS極難鑒別，甚至伴ESR、CRP等炎症指標非特異性升高，MRI等也提示關節炎症，以致初期治療針對AS。至起病後2年才出現顯著影像學變化使診斷明確。　

　　該病例提示，對治療效果不佳的AS患者，需行更廣泛鑒別診斷，善於發現提示其他疾病的蛛絲馬跡。回顧患者第1次入院AKP已達正常值的2.5倍，提示骨代謝異常。但該病發病率極低，典型表現起病後2年才出現，給診斷帶來難度。　

　　點評　

　　該病例初期表現極具迷惑性，極易誤診為AS。起病2年後患者出現嚴重骨質疏鬆，臨床醫師沒有簡單地將其歸因於AS，而是進行了細致的鑒別診斷，最終發現低血磷性抗維生素D佝僂病這一罕見病，並找到合適的治療方法，明顯改善了預後。目前，診斷手段的增加使許多早期AS也可被及時診斷，但不可避免的，這些患者中有被誤診為AS者，因此有兩點特別提醒大家注意：① 對診斷為AS但治療效果不好者，應加強鑒別診斷；② 對於疑似AS但炎症指標不高者，應特別提高警惕，多加鑒別。仔細傾聽患者描述，從典型症狀中發現不尋常處，並加以深究，必有收獲。（鮑春德）