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劉湘源教授
鄧曉莉副教授
係統性紅斑狼瘡（SLE）的診治研究進展一直是風濕科醫師關注的重點之一。在此次美國風濕病學會（ACR）年會中，美國約翰斯·霍普金斯醫學院的彼得裏（Petri）教授對相關進展情況進行了綜述。
SLE的發病機製與臨床表現
發病機製 SLE發病機製的進展主要包括易感基因、免疫紊亂及環境觸發因素3個方麵。
其中，全基因組關聯研究（GWAS）已經發現了與SLE相關的幾乎所有基因，主要包括HLA-DR/DQ、STAT4、IRF5 等；免疫學方麵的研究主要集中在免疫複合物的發生發展、免疫信號傳遞的異常以及Toll樣受體/幹擾素（TLR/IFN1）通路異常；目前已經認識到的環境觸發因素包括紫外線、藥物（尤其是紫錐菊和複方新諾明）、吸煙（可能抵消羥氯喹的治療作用）、感染（尤其是EB病毒和巨細胞病毒感染等）、環境汙染物（包括矽、水銀和殺蟲劑等）。
臨床表現 SLE男性患者更易出現腎髒受累及心血管疾病（男：女=2～3：1）。
當不同自身抗體陽性時，患者相對應的臨床表現略有不同：抗Sm抗體陽性者更易出現蛋白尿、腎病綜合征，較少出現血液係統受累；抗dsDNA抗體合並抗Ro/La抗體陽性者容易出現幹燥綜合征的表現；抗dsDNA抗體合並抗acl/β2GP1抗體陽性者容易出現血栓，較少出現蝶形紅斑或者盤狀紅斑。
SLE的臨床表現形式包括慢性活動型和複發-緩解型，前者遠比醫師想象得要多見。研究發現，隻有3.4%的患者處在緩解的階段，而平均緩解的時間僅有4.9年。
SLE的診斷與治療
診斷 2009年，係統性紅斑狼瘡國際臨床合作組 （SLICC）對ACR的SLE分類標準進行修訂。新標準包括11條臨床表現和6條免疫學指標，還包括腎活檢的內容。Petri教授對該分類標準進行了解讀。
Petri教授說，亞急性狼瘡比較少見，但此類患者的皮疹光敏性卻非常明顯。
近年來，狼瘡患者的癲癇發作和精神病樣表現較以往少見，而其他神經病變更加常見，故在SLICC分類標準的神經係統表現中增加了多發性單神經炎、脊髓炎、周圍神經病變以及腦炎等。
抗dsDNA抗體的檢測有免疫熒光法和酶聯免疫吸附法（ELISA）法，後者因方便、價廉在美國應用很廣。但實踐顯示，其特異性不理想，因此免疫學標準中對於此方法的結果要求大於正常值上限的2倍。
部分狼瘡患者可以隻出現直接抗人球蛋白（Coomb’s）試驗陽性而不伴有溶血性貧血，因此新標準中在溶血性貧血之外單獨增加了“直接Coomb’s試驗陽性而不伴溶血性貧血”這一條。
一般治療 激素的副作用以及對患者健康的影響非常大。在長期服用激素的患者中，50%的器官受累是由於激素造成的；每天6 mg潑尼鬆長期服用可致患者罹患心血管病的風險增加5倍。因此Petri教授強烈建議盡量減少激素的劑量和應用時間。
羥氯喹對SLE的益處非常多，因此應作為基礎用藥，應監測患者的血藥濃度，以利於醫師了解患者服藥情況並調整劑量。
建議應用尿液“蛋白/肌酐”比值來監測狼瘡腎炎的病情變化。
狼瘡腎炎的治療 應用血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）來充分控製血壓、阻止腎髒纖維化的發展；在嗎替麥考酚酯（MMF）等藥物基礎上加用羥氯喹來控製病情；最新研究顯示，MMF在狼瘡腎炎的維持治療方麵效果優於硫唑嘌呤。
中重度SLE的治療 對中樞神經係統狼瘡、血液係統受累的SLE以及災難性抗磷脂綜合征，利妥昔單抗有一定療效。
貝利木單抗是美國食品與藥物管理局（FDA）去年批準治療SLE的新藥。已進行的Ⅲ期臨床試驗表明其安全性較好，不增加感染風險。
SLE血栓的預防 羥氯喹可以將合並抗磷脂綜合征SLE患者的血栓風險降低53%，而阿司匹林沒有此效果。
中樞神經係統狼瘡
狼瘡脊髓炎 Petri教授提出，狼瘡脊髓炎其實是縱貫性脊髓炎，累及多個脊髓節段，而非橫貫性脊髓炎。其包括灰質型和白質型。灰質型的特點有發熱、尿瀦留等前驅症狀，需要大劑量激素治療。白質型的臨床特點有痙攣、反射亢進等表現，這與抗磷脂抗體以及抗視神經脊髓炎（NMO）抗體有關，利妥昔單抗聯合激素治療有一定療效。
認知障礙 Petri教授指出，認知障礙在SLE患者中的發生比例相當大，並且對患者的就業等造成嚴重影響。關於其發病機製，目前認為與能通過血腦屏障的抗神經組織抗體有關，但具體的抗體不清。在動物模型中證實的抗NR2抗體並不在人類SLE的認知障礙中起作用。
SLE與心血管疾病
SLE患者心血管疾病的風險是健康對照的2.66倍，然而有關他汀預防SLE患者早期動脈粥樣硬化發展的LAPS研究得到了失敗的結果。研究顯示，阿托伐他汀並未能阻止冠脈鈣化、頸動脈內膜中層厚度以及頸動脈斑塊的發展，並且未能降低超敏C反應蛋白（CRP）水平。
有關Omega3的研究表明，其對血管內皮並無顯著保護作用，並且增高低密度脂蛋白，因此FDA已經對Omega3的使用提出了警告。
在最後展望SLE診治的未來發展時，Petri教授說，在MMF的基礎上聯合抗B細胞、抗幹擾素或者抗白介素6的治療是可能的發展方向之一；發展羥氯喹的檢測試劑盒有重要的臨床價值；對SLE患者的心血管風險、疲勞以及認知障礙的進一步認識和如何幹預是未來研究的重點。
