病例介紹

　　現病史 患者男性，63歲，10餘年前受涼後出現反複咳嗽、咳白痰，季節交替時加重，予抗生素、祛痰藥等對症治療。上述症狀每次持續時間為1~2個月，每年發作2~4次，無喘息、胸悶、氣短等症狀。4年前逐漸出現活動後氣短，上樓後氣短加重，休息後緩解，可平臥，無夜間陣發性呼吸困難。患者曾於門診接受肺功能檢查，提示阻塞性通氣功能障礙，氣道可逆試驗陰性，被診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD），醫生建議規律治療，但患者自行停藥。近2個月患者活動後氣短明顯加重，平地行走100米呼吸困難加重，休息後緩解。

　　既往史及吸煙史 2型糖尿病1年餘，未規律口服降糖藥物。吸煙40餘年，1.5包/天。

　　查體及輔助檢查 患者雙肺呼吸音低。胸片：雙肺紋理增多。肺功能：吸入支氣管擴張劑後第1秒用力肺活量與用力肺活量比值（FEV1/FVC） 62%，FEV1占預計值47%，支氣管舒張試驗（-）。

　　診斷、評估及治療 根據患者存在吸煙危險因素，伴有慢性咳嗽、咳痰、活動後氣短症狀，COPD診斷明確，需要進一步對患者進行病情評估。① 評估患者臨床症狀：呼吸困難評分（MMRC）為3分，為B組或D組；② 評價患者未來發生急性加重的風險：患者肺功能為全球COPD防治創議（GOLD） Ⅲ級，既往每年加重頻率2~4次，屬高危患者，為C組或D組；③ 綜合評估結果為D組，須接受綜合治療策略，包括戒煙、呼吸康複、患者教育及藥物治療。

　　（編者注：GOLD2011年修訂版提出，根據患者個體症狀和急性加重風險，將患者分為A-D組。A組患者：症狀較少，急性加重風險低；B組患者：症狀較多，急性加重風險低；C組患者：症狀較少，急性加重風險高；D組患者：症狀較多，急性加重風險高。）

穩定期的綜合治療策略

　　非藥物治療

　　對所有COPD患者均應進行戒煙、體力活動和肺康複等非藥物治療。此外，還應及時發現和減少危險因素的暴露，鼓勵所有吸煙者戒煙，減少職業粉塵、煙霧和室內外空氣汙染的個人暴露。

　　藥物治療

　　治療原則 藥物治療用於減輕患者症狀、減少急性加重頻率和改善患者健康狀態和運動耐量。

　　根據疾病嚴重程度，逐步增加治療藥物，如果患者未出現明顯的藥物副作用或病情惡化，則應在同一水平長期維持規律治療。

　　各級醫院應該根據現有藥物、患者對治療的反應、藥品價格等因素選擇合理的藥物治療。

　　常用藥物 包括支氣管擴張劑、糖皮質激素、磷酸二酯酶抑製劑及其他藥物。

　　支氣管擴張劑包括β2受體激動劑[短效藥物：沙丁胺醇，長效藥物：福莫特羅、沙美特羅、茚達特羅）、抗膽堿能藥物（短效藥物：異丙托溴銨，長效藥物：噻托溴銨）、甲基黃嘌呤類（普通茶堿或緩釋茶堿）及聯合製劑[β2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯合製劑，β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和（或）茶堿聯合製劑]。

　　單獨吸入糖皮質激素（ICS）並不作為COPD常規治療方法，推薦應用於FEV1＜60%預計值的COPD患者，臨床上常采用ICS與支氣管擴張劑聯合治療（沙美特羅/氟替卡鬆，福莫特羅/布地奈德，或長效β2受體激動劑、ICS與噻托溴銨三藥聯合），不推薦長期口服激素。

　　磷酸二酯酶抑製劑（羅氟司特）可用於存在慢性支氣管炎、重度和極重度COPD、既往有急性加重病史的患者。對未接受ICS的COPD患者，可應用化痰劑（如羧甲司坦），以減少急性加重頻率。

　　疫苗接種

　　包括接種流感疫苗和肺炎疫苗。對於存在嚴重合並症（如心血管疾病）的COPD患者，建議每年接種肺炎球菌多糖疫苗。

　　其他治療

　　氧療

　　對伴有靜息狀態下嚴重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者，長期氧療（每日吸氧15 h以上）可增加患者生存率。

　　長期氧療的指征為：3周內兩次檢查顯示，氧分壓≤55 mmHg或血氧飽和度≤88%，伴或不伴高碳酸血症；氧分壓為55 ~60 mmHg，或血氧飽和度為88%，同時伴有明確的肺動脈高壓、充血性心力衰竭或紅細胞增多症（紅細胞壓積>55%）。

　　通氣支持治療

　　無創通氣（NIV）已逐漸被用於穩定期極重度COPD患者。對於日間伴有明顯高碳酸血症的COPD患者，無創通氣聯合長期氧療可改善患者生存率，但不改善患者生存質量。

　　對COPD合並阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續氣道正壓通氣（CPAP）在改善患者生存率和降低住院頻率等方麵有明確益處。

　　外科治療

　　包括肺減容手術（LVRS）、支氣管鏡肺減容手術（BLVR）、肺移植和肺大皰切除術等。醫生可根據適應證選擇手術方法。

　　合並症治療

　　COPD患者可伴有多種合並症，包括心血管疾病、骨質疏鬆、抑鬱症、糖尿病和肺癌等，2011年GOLD修訂版強調了應該按照相應的指南治療COPD合並症。

　　■ 走進COPD患者的生活

　　諾達裏：沒有比健康更重要的了

　　諾達裏·切列卡什威利（Nodari Cherekashvili），49歲，是在格魯吉亞工作和生活的一名保安，從十多歲開始吸煙。他經常一天抽20支以上的香煙。兩年前，他的咳嗽症狀加劇，而且發現自己步行或快跑時出現氣短。

　　通過肺功能測定結果，Nodari被診斷為慢性阻塞性肺疾病。“我從未聽說過慢性阻塞性肺疾病。我不知道是何引起了我咳嗽，而且為何步行或奔跑艱難，”Nodari 說。

　　現在，通過接受規範治療和患者教育，Nodari已經認識到是吸煙引起該疾病的原因，且十分配合治療。

　　醫生說，如果Nodari 繼續遵從醫生建議，戒煙並繼續保持活動，隨著他身體狀況的改善，治療花費還可以進一步減少。

　　Nodari 說，“富人可以購買任何東西，除了健康……但是沒有比這更重要的了。”現在，Nodari可以輕鬆地步行到鎮上探訪朋友以及在他的玫瑰園勞作。

　　埃萊娜：希望充實地度過每一天

　　埃萊娜·阿克利（Elaine Ackley），58歲，住在美國紐約州布法羅市。16歲時，她遵照當時醫生的建議，開始吸煙減肥。Elaine說，“每次我開始節食，就開始吸煙”。在使用煙草40餘年後，Elaine出現了慢性阻塞性肺疾病。

　　在確診後，Elaine沒有放棄。她努力每日鍛煉身體，保持活動。盡管鍛煉不能逆轉慢性阻塞性肺疾病，但這是改善生活質量和整體健康的有效方式。

　　盡管Elaine進行活動仍很艱難，諸如跳舞、與丈夫沿河長距離散步或僅僅隻是上樓梯，但她還是取得了成功。“我已經超過了患者的平均壽命，而且我並不需要在所有時候都吸氧。”Elaine說。

　　Elaine 的目標是最充實地度過每一天的生活，“我喜歡擁抱我的孩子和孫子……但是我非常擔心慢性阻塞性肺疾病會影響他們的未來生活。”