中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組自2008年起對《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》進行修訂，定於2009年6月公布。修訂後的2009版《咳嗽的診斷和治療指南》仍然堅持“內容全麵、重點突出、注重實用”的原則，基本保留原指南的結構與內容，隻在局部作了調整與改動。

　　1 背景

　　咳嗽是臨床上常見的病症，特別是慢性咳嗽大約占呼吸專科門診的20％～30%，但臨床誤診、誤治率高，給患者的工作、生活和學習帶來嚴重困擾。為此，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組於2005年製定並頒布了《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》（以下簡稱“2005版指南”）。學會通過專業雜誌、報刊、會議、網絡等多種途徑對指南進行推廣宣傳，並與美國、日本呼吸科領域的專家就指南內容進行了交流。

　　通過對指南的學習和應用，臨床醫師對咳嗽的病因分布與診斷的認識有很大提高。國內一些單位還相繼對慢性咳嗽進行了研究，開展了誘導痰細胞學檢查。有關慢性咳嗽研究的論著逐年增加。

　　在2005版指南的推廣與應用過程中，一些同行亦提出了寶貴的建議與意見。為進一步完善指南，及時反映國內外咳嗽診治方麵的研究進展，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組於2008年組織有關專家對2005版指南進行修訂。因為慢性咳嗽不僅涉及呼吸係統疾病，還與耳鼻咽喉、消化係統疾病等密切相關，本次指南修訂特別邀請了耳鼻喉科、消化內科的專家參與，以提高2009版《咳嗽的診斷與治療指南》（以下簡稱“2009版指南”）的專業性與權威性。修訂後的指南基本保留原指南的結構與內容，隻在局部作了調整與改動。以下簡要介紹7個方麵的內容。

　　2 整體框架

　　2005版指南分7個部分另加1個附件。2009版指南基本保留了原有的內容與結構，另外增加了“經驗治療”與“祛痰藥物”2個部分，並將“亞急性咳嗽”作為一個部分單列。2009版指南總計有9個部分（表1）。

　　2009版指南在急性咳嗽部分除了普通感冒外，還增加了急性氣管-支氣管炎的內容。慢性咳嗽部分常見病因仍為上氣道咳嗽綜合征(鼻後滴流綜合征)、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃－食管反流性咳嗽（GERC）等4大病因。

　　2005版指南中其他慢性咳嗽病因包括：慢性支氣管炎、支氣管擴張、變應性咳嗽、感染後咳嗽、支氣管內膜結核、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI） 性咳嗽、心理性咳嗽。

　　2009版指南增加了支氣管肺癌內容。咳嗽常為中心型肺癌的早期症狀，但因早期普通X線檢查可能顯示“未見異常”，漏診、誤診時有發生。因此，在詳細詢問病史後，對有長期吸煙史，出現刺激性幹咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。

　　2005版指南附件包括誘導痰檢查、咳嗽敏感性檢查及24小時 pH值監測等。咳嗽作為臨床上最常見的症狀，目前對其嚴重程度的評判缺乏具體標準。因此，2009版指南附件在原有內容的基礎上增加了咳嗽程度與療效的評估方法，供臨床參考使用。

　　3 診斷術語

　　2009版指南對4種慢性咳嗽相關疾病的診斷名稱作了更改（表2）。

　　1. 鼻後滴流綜合征（PNDS） PNDS最早由美國學者提出，指鼻炎或鼻竇炎引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。但這一定義並未被廣泛接受。歐洲學者不用PNDS這一診斷術語，而直接采用“鼻炎/鼻竇炎”來表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在於一些上氣道疾病引起的咳嗽並無典型的鼻後滴流感、鵝卵石樣征和咽部黏液附著征。另外，目前無法明確上氣道相關的咳嗽是由鼻後滴流直接刺激還是炎症直接刺激上氣道咳嗽感受器所致。基於上述原因，2006年，美國胸科醫師學會（ACCP）咳嗽指南委員會修訂第2版美國咳嗽診治指南時，建議用“上氣道咳嗽綜合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了這一新的診斷術語，並且對UACS的定義進行延伸和擴展。在美國第2版咳嗽指南中，UACS的定義仍然局限於鼻炎和鼻竇炎的範疇。事實上，除了鼻炎、鼻竇炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等上氣道疾病，甚至舌根部病變都可能引起咳嗽。因此，2009版指南定義的UACS同時包括了上述疾病。 盡管引入了UACS診斷術語，但2009版指南同時保留了PNDS的診斷術語，一方麵是考慮指南的連續性，另一方麵是對於部分具有典型鼻後滴流感的患者，PNDS的診斷名詞比較形象易懂。

　　2. 支氣管內膜結核 在國內，以咳嗽為主要症狀的支氣管結核並不少見，2005版指南首次將支氣管結核納入慢性咳嗽病因。當時采用“支氣管內膜結核”是因為臨床醫師對該名稱“耳熟能詳”。但實際上，支氣管並無“內膜”這一解剖結構。因此，2009版指南摒棄了這個不規範的術語，用“氣管-支氣管結核”取而代之。

　　3. 咳嗽變異型哮喘 鑒於目前國內文獻對“cough variant asthma”的譯法尚未統一，采用“咳嗽變異型哮喘”或“咳嗽變異性哮喘”者均有，2009版指南統一稱為“咳嗽變異性哮喘”。

　　表1 2005版指南與2009版指南結構的比較

　　

　　表2 2005版指南與2009版指南診斷術語的變化

　　

　　4 急性咳嗽的診斷與治療

　　2005版指南的急性咳嗽部分主要闡述了普通感冒的診斷與治療。因為急性氣管-支氣管炎亦是急性咳嗽的一個常見病因，因此2009版指南增加了這一內容。

　　急性氣管-支氣管炎是由於生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常見的病因，但常繼發細菌感染。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。起病初期常有上呼吸道感染症狀，隨後咳嗽日漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。

　　急性氣管-支氣管炎常呈自限性，咳嗽、咳痰一般持續2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增粗。聽診可聞及雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或幹性音。診斷主要依據臨床表現，要注意與流感、肺炎、肺結核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。治療原則以對症處理為主。劇烈幹咳者可適當應用鎮咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞計數增加，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用大環內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。

　　在2009版指南修訂過程中，有專家建議增加亞急性支氣管炎的內容。理論上講，既然有急性氣管-支氣管炎和慢性支氣管炎，就應該存在介於兩者之間的亞急性支氣管炎，臨床上亦可見到這類病人。但目前國內外對亞急性支氣管炎的定義、診斷與治療均無明確的內容，因此最後未將亞急性支氣管炎寫入指南。

　　5 診斷程序 

　　2009年指南的慢性咳嗽病因診斷程序結構基本與2005版相同，隻在局部做了一點改動（圖1）。因為咳嗽變異性哮喘與嗜酸粒細胞性支氣管炎為慢性咳嗽的常見病因，2005版指南將通氣功能+氣道高反應性與誘導痰細胞學檢查並列為一線檢查。考慮到一些醫院尚未開展誘導痰檢查，2009版指南提供了另一診斷途徑，就是讓患者先接受通氣功能+氣道高反應性檢查，如氣道高反應性陰性，再進行誘導痰檢查。2009版指南的另一個變化是在診斷程序中亦將診斷性治療（經驗治療）作為一種選擇。 

　　另外，根據國內誘導痰細胞分類的正常值，嗜酸粒細胞性支氣管炎的誘導痰細胞學檢查診斷標準由原來的嗜酸粒細胞 占3%，改為 2.5％。 

　　6 祛痰藥物 

　　臨床上祛痰藥物種類繁多，這些藥物很多缺乏循證醫學證據，但考慮到臨床應用普遍，一些藥物也確實有一定效果，因此2009版指南對比較常用的祛痰藥物進行了介紹，這此藥物主要包括：愈創木酚甘油醚、氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液清除。

　　圖1 慢性咳嗽病因診斷程序（前為2005版，後為2009版） SPT:變應原皮試 ACEI：血管緊張素轉換酶抑製劑 

　　7 經驗治療 

　　目前我國一些基層醫院設備和技術條件不足，有些患者因經濟條件有限或其他原因不能進行相關檢查，對這些患者可先進行經驗性治療。 

　　為了提高經驗治療的成功率，指南提出了6條原則。 

　　1.針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內外研究顯示，慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻後滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 

　　2.根據病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮GERC的治療；如感冒後繼發咳嗽遷延不愈，則可按感染後咳嗽進行處理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻後滴流感者，可先按UACS/PNDS進行治療。 

　　3. 推薦使用覆蓋範圍較廣、價格適中的複方製劑進行經驗治療，如美敏偽麻溶液、複方甲氧那明等。這些製劑對UACS/PNDS、變應性咳嗽、感染後咳嗽等均有一定療效。懷疑CVA及EB者，可先口服3～5天糖皮質激素治療，症狀緩解後改用吸入糖皮質激素或聯合β2受體激動劑治療。 

　　4. 咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數慢性咳嗽病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗生素。 

　　5. UACS/PNDS、CVA、EB的經驗性治療常為1～2周，GERC至少治療2～4周。口服糖皮質激素一般不超過1周。經驗治療有效者，繼續按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。 

　　6.經驗治療一定要以病因診斷為導向，在了解當地慢性咳嗽病因分布的基礎上進行。經驗性治療無效者，應及時到有條件的醫院進行相關檢查以明確病因。 

　　8 咳嗽症狀評估 

　　咳嗽的評價包括咳嗽症狀評估、生活質量測評、咳嗽頻率監測及咳嗽音分析。目前國內咳嗽頻率監測、咳嗽音分析尚未應用於臨床。2009版指南主要介紹了相對簡單的咳嗽症狀積分及視覺模擬評分體係，提供了簡便而且相對量化的指標，對咳嗽的病請評估及療效觀察有一定幫助。 

　　1.咳嗽積分(cough score)。咳嗽症狀積分表（表3）分為日間積分和夜間積分兩部分，每部分均按照不同的輕重程度劃分為0～3分4個等級。該評分體係反映了咳嗽頻率、強度以及生活質量受影響的狀況。不論成人或兒童，日間積分與客觀記錄的咳嗽次數顯著相關，但夜間積分與咳嗽監測指標的相關性欠佳。 

　　2.視覺模擬評分（VAS）采用線性計分法，即作一刻度為0、1、2……10 cm的直線，0刻度表示無咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最嚴重的程度（也可采用從0～100 mm標記的刻度直線）。數值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己對咳嗽程度進行評分。在用於治療前、後的縱向比較時，VAS評分能很好地體現咳嗽嚴重程度的差異，有較好的重複性和效度，與生活質量也有較好的相關性。 

　　表3 咳嗽症狀積分表

　　結語 

　　近年來國內在慢性咳嗽診治方麵取得了較大進步，但仍有很多問題需要解決。首先是指南尚須進一步推廣普及。很多社區醫院或基層醫院的醫師對慢性咳嗽的病因分布普遍缺乏認識，仍停留在“慢性咳嗽-慢性支氣管炎或咽喉炎-抗生素加鎮咳藥”的習慣性思維中。慢性咳嗽誤診誤治的另一個重要原因是未開展慢性咳嗽的相關檢查，特別是誘導痰細胞學檢查。此項檢查並不需要貴重儀器與複雜的技術，但在慢性咳嗽病因診斷中起到重要作用，希望借助指南推廣，將來有更多的單位開展這項檢查。 

　　目前，北京、上海地區咳嗽的病因分布與廣州有一定差別，這是地區差別，還是因為病例選擇、診斷方法不同所致尚不得而知，有待全國多中心慢性咳嗽病因分布調查的結果證實。 

　　“五髒六腑皆令咳，非獨肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽病因的認識與現代醫學慢性咳嗽病因的解剖學分布竟不謀而合。中醫中藥對咳嗽的治療有著悠久的曆史與豐富的經驗。我們應采用現代醫學與中醫結合的手段，去偽存真，挖掘出一些指征明確、療效肯定的中藥組方或單體出來。