支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球範圍內有逐年增加的趨勢。許多研究表明規範化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控製水平，改善患者生命質量有重要作用。本“指南”是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參照2006年版全球哮喘防治創議（GINA），結合近年來國內外循證醫學研究的結果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導性文件。

一、定義

　　哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起反複發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

　　哮喘發病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環境因素兩個方麵。

二、診斷

（一） 診斷標準

　　1. 反複發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

　　2. 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3. 上述症狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

　　4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5. 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20 %。

　　符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

（二）分期

　　根據臨床表現哮喘可分為急性發作期（acute exacerbation）、慢性持續期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現症狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期係指經過治療或未經治療症狀、體征消失，肺功能恢複到急性發作前水平，並維持3個月以上。

（三）分級

　　1.病情嚴重程度的分級：主要用於治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值。見表1。

　　2.控製水平的分級：這種分級方法更容易被臨床醫師掌握，有助於指導臨床治療，以取得更好的哮喘控製。控製水平的分級，見表2。

　　3.哮喘急性發作時的分級：哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生，或原有症狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鍾內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級，見表3。

（四）相關診斷試驗

　　肺功能測定有助於確診哮喘，也是評估哮喘控製程度的重要依據之一。對於有哮喘症狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應性和PEF日內變異率有助於確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數可評估與哮喘相關的氣道炎症。呼出氣成分如NO分壓(FeNO)也可作為哮喘時氣道炎症的無創性標誌物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助於選擇最佳哮喘治療方案。可通過變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態，以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。

三、常用藥物簡介

　　治療哮喘的藥物可以分為控製藥物和緩解藥物。（1）控製藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控製，其中包括吸入糖皮質激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調節劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助於減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘症狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

（一）激素

　　激素是最有效的控製氣道炎症的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。，吸入為首選途徑。

　　1.吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用於呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝髒滅活,因此全身性不良反應較少。研究結果證明吸入激素可以有效減輕哮喘症狀、提高生命質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控製氣道炎症，減少哮喘發作的頻率和減輕發作的嚴重程度，降低病死率。當使用不同的吸入裝置時，可能產生不同的治療效果。多數成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控製哮喘。過多增加吸入激素劑量對控製哮喘的獲益較小而不良反應增加。由於吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙並給予較高劑量的吸入激素。吸入激素的劑量與預防哮喘嚴重急性發作的作用之間有非常明確的關係，所以，嚴重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥後及時用清水含漱口咽部，選用幹粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。吸入激素的全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝髒首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡鬆和布地奈德的全身不良反應較少。目前有證據表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素後可能出現的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑製和骨密度降低等。已有研究證據表明吸入激素可能與白內障和青光眼的發生有關，但前瞻性研究沒有證據表明與後囊下白內障的發生有明確關係。目前沒有證據表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結核）的發生率，因此伴有活動性肺結核的哮喘患者可以在抗結核治療的同時給予吸入激素治療。

　　氣霧劑給藥:臨床上常用的吸入激素有4種，見表4。包括二丙酸倍氯米鬆、布地奈德、丙酸氟替卡鬆等。一般而言,使用幹粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多。

　　溶液給藥:布地奈德溶液經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用於輕中度哮喘急性發作時的治療。

　　吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天吸入激素劑量，見表4。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比表4中推薦的劑量要小一些。

　　2.口服給藥:適用於中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療後的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼鬆、潑尼鬆龍或甲潑尼龍等）。對於激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑製作用。潑尼鬆的維持劑量最好每天≤10 mg。長期口服激素可以引起骨質疏鬆症、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑製、肥胖症、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。對於伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏鬆、青光眼、糖尿病、嚴重憂鬱或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應慎重並應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視，盡量避免這些患者暴露於皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經常使用的緩解哮喘症狀的方法，但是對於嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期複發、降低病死率。推薦劑量：潑尼鬆龍30～50 mg/d，5～10 d。具體使用要根據病情的嚴重程度，當症狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米鬆因對垂體-腎上腺的抑製作用大，不推薦長期使用。

　　3.靜脈給藥:嚴重急性哮喘發作時,應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的鬆(400～1 000 mg/d)或甲潑尼龍(80～160 mg/d) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5 d) 內停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控製哮喘症狀後改為口服給藥,並逐步減少激素用量。

（二）β2-受體激動劑

　　通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表麵的β2 -受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘症狀。此類藥物較多,可分為短效(作用維持4～6 h) 和長效(維持12 h)β2-受體激動劑。後者又可分為速效(數分鍾起效) 和緩慢起效(30 min起效)2種，見表5。

　　1．短效β2-受體激動劑（簡稱SABA）: 常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。

　　吸入給藥:可供吸入的短效β2-受體激動劑包括氣霧劑、幹粉劑和溶液等。這類藥物鬆弛氣道平滑肌作用強,通常在數分鍾內起效,療效可維持數小時,是緩解輕至中度急性哮喘症狀的首選藥物,也可用於運動性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林,必要時每20 min 重複1 次。1 h後療效不滿意者應向醫生谘詢或去急診。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。壓力型定量手控氣霧劑(pMDI) 和幹粉吸入裝置吸入短效β2-受體激動劑不適用於重度哮喘發作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其複方製劑)經霧化泵吸入適用於輕至重度哮喘發作。

　　口服給藥:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥後15～30 min 起效,療效維持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特羅25～50μg,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12 h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數,適用於夜間哮喘患者的預防和治療。長期、單一應用β2-受體激動劑可造成細胞膜β2-受體的向下調節,表現為臨床耐藥現象,故應予避免。

　　注射給藥:雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應的發生率較高,國內較少使用。

　　貼劑給藥:為透皮吸收劑型。現有產品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由於采用結晶儲存係統來控製藥物的釋放，藥物經過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應，每天隻需貼敷1次，效果可維持24 h。對預防晨降有效，使用方法簡單。

　　2．LABA:這類β2-受體激動劑的分子結構中具有較長的側鏈,舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有2種。沙美特羅( salmeterol):經氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥後30 min 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50μg,每天2 次吸入。福莫特羅(formoterol):經吸入裝置給藥,給藥後3～5 min 起效,平喘作用維持8～12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入LABA適用於哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘) 的預防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用於哮喘急性發作時的治療。

　　近年來推薦聯合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協同的抗炎和平喘作用,可獲得相當於(或優於)應用加倍劑量吸入激素時的療效,並可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應,尤其適合於中至重度持續哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨使用LABA，應該在醫生指導下與吸入激素聯合使用。

（三）白三烯調節劑

　　包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑製劑。除吸入激素外，是惟一可單獨應用的長效控製藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯合治療用藥。目前在國內應用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細胞表麵白三烯受體的拮抗抑製肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和二氧化硫（SO2）誘發的支氣管痙攣等作用,並具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘症狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作為聯合治療中的一種藥物,本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量,並可提高吸入激素治療的臨床療效，聯用本品與吸入激素的療效比聯用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用於阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。雖然有文獻報道接受這類藥物治療的患者可出現Churg-Strauss 綜合征,但其與白三烯調節劑的因果關係尚未肯定,可能與減少全身應用激素的劑量有關。5-脂氧化酶抑製劑齊留通可能引起肝髒損害,需監測肝功能。通常口服給藥。白三烯受體拮抗劑紮魯司特20 mg,每天2次；孟魯司特10 mg,每天1次;異丁司特10 mg,每天2次。

（四）茶堿

　　具有舒張支氣管平滑肌作用,並具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。作為症狀緩解藥，盡管現在臨床上在治療重症哮喘時仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管，與足量使用的快速β2-受體激動劑對比，沒有任何優勢，但是它可能改善呼吸驅動力。不推薦已經長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監測時。

　　口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用於輕至中度哮喘發作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg。口服控(緩)釋型茶堿後晝夜血藥濃度平穩,平喘作用可維持12～24 h,尤適用於夜間哮喘症狀的控製。聯合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協同作用。但本品與β2-受體激動劑聯合應用時,易出現心率增快和心律失常,應慎用並適當減少劑量。

　　靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mg・kg-1・min-1)或靜脈滴注,適用於哮喘急性發作且近24h內未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6 mg/kg,維持劑量為0.6～0.8 mg・kg-1・h-1。由於茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應監測其血藥濃度,及時調整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度範圍應在6～15 mg/L 。影響茶堿代謝的因素較多，如發熱性疾病、妊娠，抗結核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝髒疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環內酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用，應引起臨床醫師的重視,並酌情調整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應也較少。

（五）抗膽堿藥物

　　吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品( tiotropium bromide)等,可阻斷節後迷走神經傳出支,通過降低迷走神經張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產生耐藥,對老年人的療效不低於年輕人。

　　本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為20～40μg,每天3～4次;經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次。溴化泰烏托品係新近上市的長效抗膽堿藥物,對M1和M3受體具有選擇性抑製作用,僅需每天1次吸入給藥。本品與β2-受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2-受體激動劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據表明它對哮喘長期管理方麵有顯著效果。

（六）抗IgE治療

　　抗IgE單克隆抗體 （omalizumab）可應用於血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用於經過吸入糖皮質激素和LABA聯合治療後症狀仍未控製的嚴重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發現抗IgE治療有明顯不良反應，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應用受到限製。

（七）變應原特異性免疫療法(SIT)

　　通過皮下給予常見吸入變應原提取液(如塵蟎、貓毛、豚草等),可減輕哮喘症狀和降低氣道高反應性，適用於變應原明確但難以避免的哮喘患者。其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。變應原製備的標準化也有待加強。哮喘患者應用此療法應嚴格在醫師指導下進行。目前已試用舌下給藥的變應原免疫療法。SIT應該是在嚴格的環境隔離和藥物幹預無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法。現在沒有研究比較其和藥物幹預的療效差異。現在還沒有證據支持使用複合變應原進行免疫治療的價值。

（八）其他治療哮喘藥物

　　1．抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態反應作用,在哮喘治療中的作用較弱。可用於伴有變應性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應,應謹慎使用。

　　2．其他口服抗變態反應藥物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可應用於輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應是嗜睡。

　　3．可能減少口服糖皮質激素激素劑量的藥物:包括口服免疫調節劑(甲氨蝶呤、環孢素、金製劑等)、某些大環內酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。

　　4．中醫中藥:采用辨證施治,有助於慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中(成) 藥或方劑開展多中心隨機雙盲的臨床研究。

四、治療

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎症幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床症狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎症存在於哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑製炎症為主的規範治療能夠控製哮喘臨床症狀。國際一項研究表明，經氟替卡鬆/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控製率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控製哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。

（一）長期治療方案的確定

　　哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控製水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者製定哮喘防治計劃，定期隨訪、監測，改善患者的依從性，並根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，見圖1。

　　對以往未經規範治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者症狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控製藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘症狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控製和緩解藥物應用。

　　如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控製，治療方案應該升級直至達到哮喘控製為止。當哮喘控製並維持至少3個月後，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3. 聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控製藥物達到哮喘控製1年，並且哮喘症狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診後2～4周回訪，以後每1～3個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作後2周～至1個月內進行回訪。

　　對於我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控製哮喘的藥物推薦使用：

　　（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。

（二）急性發作的處理

　　哮喘急性發作的治療取決於發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在於盡快緩解症狀、解除氣流受限和低氧血症，同時還需要製定長期治療方案以預防再次急性發作。

　　對於具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高危患者包括：（1）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕於致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的曆史。

　　輕度和部分中度急性發作可以在家庭中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重複吸入速效β2-受體激動劑，在第1小時每20 min吸入2～4噴。隨後根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3～4 h時 2～4噴，中度急性發作每1～2 h時6～10噴。如果對吸入性β2-受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80%或個人最佳值，且療效維持3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控製性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素（潑尼鬆龍0.5～1 mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫院就診。

　　部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重複使用速效β2-受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續霧化給藥，隨後根據需要間斷給藥（每4 h 1次）。目前尚無證據支持常規靜脈使用β2受體激動劑。聯合使用β2-受體激動劑和抗膽堿能製劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱於SABA，不良反應較大應謹慎使用。對規則服用茶堿緩釋製劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2-受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼鬆龍30～50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼鬆龍80～160mg，或氫化可的鬆400～ 1000 mg分次給藥。地塞米鬆因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑製作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3 d，繼之以口服激素3～5 d。不推薦常規使用鎂製劑，可用於重度急性發作（FEV1 25%～30%）或對初始治療反應不良者。哮喘急性發作的醫院內治療流程，見圖2。

　　重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療，臨床症狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等。可先采用經鼻（麵）罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平台壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血症通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。

　　初始治療症狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢複到或個人最佳值60%者以上可回家繼續治療，PEF或FEV1 為40%～60%者應在監護下回到家庭或社區繼續治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療後<40%者應入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應當為患者製訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發作的誘因並製訂避免接觸的措施，調整控製性治療方案。嚴重的哮喘急性發作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應當給予密切監護、長期隨訪，並進行長期哮喘教育。

　　大多數哮喘急性發作並非由細菌感染引起，應嚴格控製抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據，或屬於重度或危重哮喘急性發作。

五、哮喘管理

　　盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實現哮喘控製。成功的哮喘管理目標是：（1）達到並維持症狀的控製；（2）維持正常活動，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。

　　建立醫患之間的合作關係是實現有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，製定個體化的書麵管理計劃，包括自我監測、對治療方案和哮喘控製水平周期性評估、在症狀和（或）PEF提示哮喘控製水平變化的情況下，針對控製水平及時調整治療以達到並維持哮喘控製。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環節。

　　哮喘教育必須成為醫患之間所有互助關係中的組成部分。對醫院、社區、專科醫師、全科醫師及其他醫務人員進行繼續教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育。患者教育的目標是增加理解、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康減少衛生保健資源使用。

　　1.教育內容：（1）通過長期規範治療能夠有效控製哮喘；（2）避免觸發、誘發因素方法；（3）哮喘的本質、發病機製；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內容：症狀評分、應用藥物、PEF，哮喘控製測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發作征象和相應自我處理方法，如何、何時就醫；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據自我監測結果判定控製水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發病中的作用。

　　2.教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫患合作關係起始的個體化教育，首先應提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現的程度，並至少進行以上（1）至（6）內容教育，預約複診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術和監測技術，評價書麵管理計劃，理解實施程度，反複提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學教育：通過閱讀報紙、雜誌、文章、看電視節目、聽廣播進行；（5）網絡教育：通過中國哮喘聯盟網（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治創議網GINA（www.ginasthma.org）等或互動多媒體技術傳播防治信息；（6）互助學習：舉辦患者防治哮喘經驗交流會；（7）定點教育：與社區衛生單位合作，有計劃開展社區、患者、公眾教育；（8）調動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。

　　哮喘教育是一個長期、持續過程，需要經常教育，反複強化，不斷更新，持之以恒。

（一）確定並減少危險因素接觸

　　盡管對已確診的哮喘患者應用藥物幹預，對控製症狀和改善生活質量非常有效，但仍應盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發病和症狀加重。

　　許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發因素”，包括變應原、病毒感染、汙染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控製並減少治療藥物需求量。早期確定職業性致敏因素，並防止患者進一步接觸，是職業性哮喘管理的重要組成部分。

（二）評估、治療和監測

　　哮喘治療的目標是達到並維持哮喘控製。大多數患者或家屬通過醫患合作製定的藥物幹預策略，能夠達到這一目標，患者的起始治療及調整是以患者的哮喘控製水平為依據，包括評估哮喘控製、治療以達到控製，以及監測以維持控製這樣一個持續循環過程，見圖3。

　　一些經過臨床驗證的哮喘控製評估工具如：哮喘控製測試（ACT）、哮喘控製問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用於評估哮喘控製水平。哮喘評估工具ACT經國內多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。ACT僅通過回答有關哮喘症狀和生活質量的5個問題的評分進行綜合判定，25分為控製、20～24分為部分控製、19分以下為未控製，並不需要患者檢查肺功能。這些問卷不僅用於臨床研究，還可以在臨床工作中評估患者的哮喘控製水平，通過長期連續檢測維持哮喘控製，尤其適合在基層醫療機構推廣，作為肺功能的補充，既適用於醫生、也適用於患者自我評估哮喘控製，患者可以在家庭或醫院，就診前或就診期間完成哮喘控製水平的自我評估。這些問卷有助於改進哮喘控製的評估方法並增進醫患雙向交流，提供了反複使用的客觀指標，以便長期監測，見表6。

　　在哮喘長期管理治療過程中，必須采用評估哮喘控製方法，連續監測提供可重複的客觀指標，從而調整治療，確定維持哮喘控製所需的最低治療級別，以便維持哮喘控製，降低醫療成本。