圖12014年1月11日，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出影，並沿肺外圍和支氣管分布，部分融合成片
圖22014年2月7日，胸部CT示雙肺支氣管血管束增多，走形扭曲，可見局部滲出及彌漫分布索條影
病曆摘要
患者男性，52歲，因發熱伴咳嗽、咳痰8天，胸悶、喘憋4天入院。
現病史
患者住院8天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.6℃，無畏寒、寒戰，伴咳嗽、咳痰，痰量少，白色。無頭暈、頭痛，無咯血、盜汗，無腹痛、腹瀉等。住院4天前咳嗽、咳痰加重，咳嗽較前劇烈，痰量增多，並出現胸悶，憋氣。住院2天前喘憋明顯加重，呼吸窘迫、急促，痰中可見血絲，不能平臥，躁動明顯。
就診於當地醫院查血象提示中性粒細胞比例升高[白細胞(WBC)為7.1×109/L，中性粒細胞百分比(N%)為84.8%，淋巴細胞百分比(L%)為11.3%]，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出影，並沿肺外圍和支氣管分布，部分融合成片(圖1)，胸部Χ線片示雙肺彌漫性滲出，建議轉院。患者於當日就診於我院，為進一步診治收入我科。
既往史高血壓病史10年，平日口服硝苯地平緩釋片，血壓控製滿意。2004年患出血性卒中，2008年患腦梗死，均無後遺症，平日未用藥物治療。
個人史吸煙史20年，每日約20支。
入院查體患者入院時一般狀態差，神誌清，躁動較明顯。體溫39.6℃，呼吸46次/分，脈搏120次/分，血壓125/94mmHg。患者鞏膜黃染，雙肺可聞及明顯濕音。
入院輔助檢查甲型H1N1流感病毒核酸陽性，血氣分析(儲氧麵罩吸氧，氧流量>10L/min)：PH7.47，氧分壓(PaO2)49mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)25.7mmHg，血氧飽和度(SpO2)86.4%。生化檢查：天冬氨酸氨基轉移酶(AST)413U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)578U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1093U/L，總膽紅素(TIBL)28.5μmol/L，直接膽紅素(DBIL)24.75μmol/L，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)0ng/ml。血沉(ESR)48mm/h，C反應蛋白(CRP)28.7mg/L，降鈣素原(PCT)0.31ng/ml，尿常規見尿膽紅素(+++)，便常規無明顯異常。
診療經過
入院診斷患者高熱起病，伴有咳嗽、咳痰，隨後症狀逐漸加重，痰中帶血，並出現胸悶、喘憋。入院時患者呼吸窘迫，甲型H1N1流感病毒核酸陽性，炎性指標升高，肝酶及膽紅素升高(直接膽紅素為主)，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。
綜上考慮：甲型H1N1流感危重症、重症肺炎、肝損傷。
治療經過2014年1月11日，患者入院後予奧司他韋(75mg，bid)抗病毒，左氧氟沙星抗感染，還原性穀胱甘肽保肝治療。患者有呼吸窘迫，應用無創呼吸機輔助通氣，呼氣相氣道內正壓(EPAP)12cmH2O，吸氣相氣道內正壓(IPAP)18cmH2O，氧流量>10L/min時SpO2仍低於90%。
經4天治療，未用退熱藥物體溫可降至37.5℃，患者間斷使用儲氧麵罩吸氧條件下(氧流量>10L/min)氧飽和度亦可穩定在93%左右，AST降至54U/L，黃疸減輕。持續2天後患者體溫再次升高，WBC升至12.15×109/L，N%88%，PCT0.44ng/ml，考慮合並細菌感染可能，遂將抗菌藥調整為頭孢呱酮舒巴坦及萬古黴素抗感染治療。
3天後患者仍高熱，體溫波動在38.8℃左右，WBC17.72×109/L，cTnI0ng/ml，氧飽和度下降至88%(靜息狀態下儲氧麵罩吸氧，氧流量>10L/min)，平臥或輕微活動後氧飽和度即可降至80%以下。多次痰培養結果陰性、未見真菌，G試驗陰性。呼吸頻率38次/分，雙肺可聞及少量爆裂音，2014年1月20日複查胸部X線片示雙肺實變較前加重。患者一般狀態差，無法耐受肺活檢，臨床考慮機化性肺炎可能，故予甲潑尼龍第1天48mg/d，第2、3天36mg/d，後續20mg/d治療，並加用卡泊芬淨預防真菌感染。
經7天治療，患者臨床症狀逐漸改善，體溫降至正常，呼吸頻率降至26次/分左右，氧飽和度穩定在92%左右(儲氧麵罩吸氧，氧流量8L/min)，胸部X線片示實變較前有所消散。期間WBC升至20.2×109/L，N%92.1%，但患者一般狀態改善，呼吸頻率及呼吸支持條件逐漸降低，考慮白細胞升高與激素使用相關。7天後停用奧司他韋，並調整抗菌藥為阿莫西林舒巴坦及伏立康唑，繼續治療1周後患者好轉出院，未吸氧狀態下氧飽和度可維持在91%左右，複查胸部CT示雙肺支氣管血管束增多，走形扭曲，可見局部滲出及彌漫分布索條影(圖2)，根據患者此前臨床症狀、對激素治療的反應，及影像學演變，臨床診斷患者為甲型N1N1流感病毒重症肺炎後繼發的機化性肺炎。
出院時，患者體溫36.7℃，呼吸21次/分，脈搏85次/分。AST25U/L，ALT84U/L，TBIL10.15μmol/L，DBIL4.2μmol/L，PCT0.18ng/ml。
病例討論
機化性肺炎是肺對藥物、毒素、輻射、結締組織病、腫瘤、肺或骨髓移植、慢性甲狀腺炎、直腸炎症疾病、細菌或病毒感染等原因所造成損傷的一種非特異反應。流感病毒性肺炎後期可以出現彌漫性肺泡損傷和纖維化，並發生機化性肺炎。
李(Li)觀察到了甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎患者於恢複期出現的肺纖維化改變，這種纖維化平均出現於發病後22.7天，並至少在一定程度上引起了呼吸係統症狀。
托雷戈(Torrego)曾報道1例重症甲型H1N1流感後繼發機化性肺炎病例。患者入院時為Ⅰ型呼吸衰竭，並於發病第15天好轉出院，1周後出現呼吸困難，胸部CT示雙肺外周呈實變，氣管鏡透壁肺活檢證實為機化性肺炎。予0.75mg/(kg?d)潑尼鬆治療1月後患者臨床症狀及影像學表現均得到明顯改善。
羅德裏戈(Rodrigo)同樣報道了兩例甲型H1N1病毒感染後發生機化性肺炎案例。兩名患者均於症狀明顯好轉後再次出現病情加重，氧和指數明顯下降，體溫及炎性指標升高，同時多次病原學檢查陰性，廣譜抗菌藥治療無效，影像學檢查發現雙肺滲出增多，呈實變。開胸肺活檢提示機化性肺炎，予大劑量激素治療(潑尼鬆500mg/d)後患者氧和指數迅速得到改善。
戈梅(Gómez)報道了兩例甲型H1N1流感患者發病3周後恢複期出現機化性肺炎。病理可見肉芽組織、纖維母細胞及肌纖維細胞，予潑尼鬆1mg/(kg?d)，1個月後，改為0.5mg/(kg?d)繼續治療6周，患者症狀及影像學明顯改善。
機化性肺炎需要激素治療，故建立肺炎後繼發機化性肺炎的診斷是十分重要的。機化性肺炎診斷是除外性診斷，隻有少數病例經病理學檢查確診。羅伯茨(Roberts)等報道了3例病毒性肺炎(2例H1N1，1例呼吸道合胞病毒)恢複期出現呼吸衰竭的案例，予患者大劑量激素(1g/d)後病情得到顯著改善。但3個病例均無病理學診斷，影像學表現為間質浸潤性改變。故Roberts等將這種臨床懷疑的機化性肺炎稱為“激素敏感的病毒感染後炎性肺炎”。
與我們所報道的相同，以上所有報道中的甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎患者於抗病毒、呼吸支持等治療病情改善或穩定後，再次出現症狀加重，廣譜抗菌藥治療效果不佳，無其他病原學證據，影像學表現為實變、間質性改變或纖維化，此時臨床需考慮機化性肺炎。
目前激素在新型甲型H1N1流感危重症中的使用仍備受爭議。但在疾病恢複期，尤其在發病2~3周，病毒滴度下降，尤其懷疑出現機化性肺炎時，使用激素對患者可能是有利的。
雖然許多學者為保證治療效果，推薦1.0~1.5mg/(kg?d)潑尼鬆治療機化性肺炎，但0.75mg/(kg?d)的治療量在效果上無明顯差異，甚至0.5mg/(kg?d)的小劑量激素也有較好的療效。2013年我科收治了兩名同類患者，激素的用量為0.3~0.5mg/(kg?d)，亦得到了良好療效，此次我們延續了既往的經驗，患者病情同樣得到了改善。在工藤(Koichiro)的研究中，沒有觀察到激素的使用對於繼發合並細菌感染的影響，並將其原因歸結為抗菌藥的使用和較短的住院時間。在我們所報道的病例中，患者在予激素治療同時，繼續予頭孢呱酮舒巴坦及萬古黴素治療，並予卡泊芬淨防治真菌感染。
綜上，在甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎後期，應考慮出現機化性肺炎的可能。小劑量激素的使用在甲型H1N1流感病毒重症肺炎恢複期尤其懷疑出現機化性肺炎時，對患者可能是有益的。治療同時應注意繼發感染的防治。
