圖1胸部CT檢查

圖2支氣管鏡下肺泡灌洗液

1.患者48歲男性，因咳嗽、咳少量白色泡沫痰、胸悶2個月餘入院。伴低熱、盜汗，活動耐量進行性下降。既往有長期大量吸煙史，肺癌家族史。查體脈搏氧飽和度86%(自然狀態下)，行胸部CT(圖1)。請問下麵說法正確的是?

A考慮肺結核，查痰抗酸染色

B考慮肺孢子菌感染，查痰找肺孢子菌

C考慮肺真菌感染，查痰真菌塗片+培養

D考慮肺泡蛋白沉積症，行支氣管鏡檢查+灌洗E考慮肺泡細胞癌，行支氣管鏡檢查+活檢

2.實驗室檢查回報：.結核菌素試驗(PPD)陰性。痰抗酸染色3次、痰找肺孢子菌3次、痰細菌塗片+培養均無異常發現。支氣管鏡下可見雙側氣道少量白色黏稠分泌物。於右中葉外側段行灌洗，回收液體如圖2。灌洗液病理：粉染無結構物質中可見大量真菌菌絲及孢子，可能為曲菌。特殊染色：D-PAS、PAS染色(+)，六胺銀(+);黏膜活檢病理回報為慢性炎症表現。下列馬上需要進行的診療：

A肺泡細胞癌不除外，應進一步行胸腔鏡活檢

B合並肺曲黴菌感染，加用抗真菌治療

C肺泡蛋白沉積症診斷明確，應立即行全肺灌洗

D合並肺孢子菌感染，應加用糖皮質激素及磺胺治療

問題1

讀圖解析圖1所示為胸部CT，可見雙肺彌漫性病變，呈磨玻璃、網格和斑片影，小葉間隔增厚。左上肺見小空洞，周圍索條影;雙肺斑片影分布不均，部分斑片影與周圍肺組織有界限，呈“地圖樣”改變;雙肺均可見肺泡實變影和小葉間隔增厚相交織所形成類似“鋪路石樣”改變(右上肺最明顯)。

答案辨析答案：D。胸部CT示雙肺“地圖樣”及“鋪路石樣”改變，為肺泡蛋白沉積症的特征性表現。支氣管灌洗液呈白色渾濁以及灌洗液PAS染色陽性可以進一步明確診斷。此外，肺泡蛋白沉積症可以為原發，也可以繼發於其他肺部疾病如肺部感染，或者合並肺部感染。因此需進一步查找感染的證據。

問題2

讀圖解析圖2中所見為支氣管鏡下肺泡灌洗液。灌洗液為白色渾濁液體，呈“豆漿樣”外觀，為液體內富含蛋白樣沉積物所致，靜置一段時間後出現分層。

答案辨析答案：B。綜合所有檢查結果：病原學檢查方麵，未發現抗酸杆菌、肺孢子菌或普通細菌，暫不考慮此類感染;但支氣管灌洗液中可見大量真菌菌絲及孢子，可能為曲菌，考慮真菌感染明確。此外，支氣管鏡下及活檢病理均無腫瘤證據，因此，肺泡細胞癌不能診斷。綜上所述，本患者為肺泡蛋白沉積症及肺曲黴菌感染，應即刻予抗真菌治療，治療後觀察患者症狀及胸部影像學變化。部分患者於抗感染治療後肺泡蛋白沉積症的表現可以有所改善，則不一定需要進行全肺灌洗。如果感染控製後症狀及影像學表現仍無好轉，可考慮予全肺灌洗改善症狀。

本期圖片提供：朱祖懿

本期讀圖評論：朱祖懿

本期審閱：留永健