患者29歲男性，因口腔潰瘍、皮膚褐色斑片伴糜爛3個月，腹瀉1個月來診。有長期大量吸煙及飲酒史，飲食不規律。皮膚科查體如圖。

結合病史及皮膚改變，此患者最可能診斷是什麼?

A白塞病

B濕疹

C銀屑病

D煙酸缺乏症

本期圖片提供：張婷

本期讀圖評論：張婷

本期審閱：曾躍平

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讀圖解析

上圖為患者前臂及肘部皮損，可見大麵積棕褐色斑片，境界尚清，上覆較厚黑褐色、灰白色鱗屑痂，局部可見鱗屑痂大片剝脫後遺留的粉紅色糜爛麵。

答案辨析

患者皮膚病變符合煙酸缺乏症表現，常在肢體暴露部位對稱出現，以手背、足背、麵頸部、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次為肢體受摩擦處。本病典型臨床表現為皮膚損害、胃腸症狀及精神改變，即皮炎(dermatitis)、腹瀉(diarrhea)和癡呆(dementia)稱為“3D征”，但三者同時存在少見，常表現1~2種，單獨皮膚黏膜表現者約占1/3。本例患者除皮損表現外，還伴有黏膜炎、腹瀉，再結合其飲食不規律及營養攝入不佳，故考慮煙酸缺乏症可能性最大。

A，錯誤。雖然白塞病也以口腔潰瘍、皮膚病變為主要表現，同時可有外陰潰瘍、眼部病變，累及消化道者可出現腹瀉以及腹痛、膿血便，甚至消化道出血、腸穿孔等表現。但其皮膚表現多為結節性紅斑或毛囊炎樣皮疹，針刺後可出現丘疹或膿皰樣改變(針刺反應陽性)。該患者皮膚以褐色斑片、粗糙、糜爛表現為主，與白塞病皮損表現不符。B，錯誤。濕疹為一種過敏性皮膚疾病，一般濕疹的皮損為多形性且伴有瘙癢，急性期表現為紅斑、丘疹、丘皰疹為主，有滲出傾向。慢性者皮損浸潤肥厚。皮損可泛發全身，不僅限於光暴露部位。患者皮損形態單一，不符合濕疹特點，此外診斷濕疹無法解釋患者伴發的腹瀉。C，錯誤。尋常型銀屑病典型皮膚表現為境界清楚、大小不一的紅色丘疹、斑塊，表麵覆蓋多層銀白色鱗屑，易刮除，刮除鱗屑後可出現呈淡紅色發亮的半透明薄膜，刮破薄膜可見點狀出血現象(Auspitz征)。此外，還有膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和關節病型銀屑病，各型分別表現為四肢屈側和皺褶部位多見的紅斑上出現群集性淺表的無菌性膿皰;全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹和脫屑;除典型皮損外，全身大小關節腫脹、變形。患者皮損顯然不符合銀屑病皮損改變。