下呼吸道指喉部以下的呼吸器官，包括氣管、支氣管及肺組織。下呼吸道感染通常以咳嗽為主要症狀，往往伴咳痰、呼吸困難、喘息、胸部不適或胸痛，急性感染時多伴發熱、頭痛等全身表現，但須與鼻竇炎、支氣管哮喘或心功能不全等其他非下呼吸道感染性疾病相鑒別。成人下呼吸道感染包括急性氣管炎、社區獲得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、支氣管擴張急性加重等。CAP和COPD急性加重是社區最常見的下呼吸道感染，其常見致病菌在不同類型患者中各有不同，抗感染治療也有不同選擇。本文通過病例分析，介紹這兩類疾病的診治。

　　首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸科 劉曉芳

　　在門診中常遇到咳嗽、咳痰伴發熱同時肺部聽診可聞及濕公式音的患者，此時如何診斷、是否須行胸部影像學檢查（如胸透或胸部平片）是醫生常須思考的問題。

　　患者的診斷及輔助檢查的選擇須根據其目前病情並結合以往病史加以考慮。對於無慢性肺病病史的患者，咳嗽伴咳痰、胸部不適症狀提示急性支氣管炎的可能，但須排除鼻竇炎或哮喘等其他疾病引起的類似症狀；而當患者咳嗽、咳痰等伴發熱＞4天，或伴呼吸困難、氣促時，須考慮CAP的可能，應行X線影像學檢查，若發現新近出現的肺部陰影，可診斷為CAP；對於既往有COPD或支氣管擴張的患者，呼吸道症狀加重時須考慮慢性疾病的急性加重。COPD及支氣管擴張症的急性加重表現為呼吸困難或咳嗽、咳痰較原有狀況加重，若患者影像學檢查示肺部片狀陰影，則提示合並肺炎，但仍須注意排除肺癌、肺結核等疾病。

　　社區獲得性肺炎

　　概念

　　CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區之間存在明顯差異。CAP是一種常見的威脅人類健康的感染性疾病，也是社區最常見的下呼吸道感染之一。近年來，因人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治麵臨很多問題。

　　診斷

　　CAP的診斷依據為：① 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症狀加重，並出現膿痰，伴或不伴胸痛；② 發熱；③ 肺實變體征和（或）聞及濕公式音；④ 白細胞計數＞10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴細胞核左移；⑤ 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。在排除肺結核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疾病後，若有以上①~④項中任何1項加第⑤項，即可診斷為CAP。

　　治療

　　作為一種常見的下呼吸道感染，CAP可發生在任何年齡和健康的人群中。在成年人群，CAP既可發生於青壯年，又可發生於65歲以上的老年人。患者是否有基礎疾病及合並症導致肺炎的輕重程度各有不同。

　　2006年，中華醫學會呼吸病學分會發表的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》強調了對CAP病情嚴重程度的評估，針對不同人群CAP常見病原體的初始經驗性抗感染治療給出建議（表1），並列出特定細菌感染的危險因素（表2）和某些特定狀態下CAP患者易感的病原體（表3）。

　　病例學習

　　病例1

　　患者男性，21歲，著涼後咳嗽、咳痰4天，發熱3天，體溫38.5℃，既往體鍵。門診檢查血常規示白細胞計數為11.2×109 /L，中性粒細胞占82%；胸片示右下肺陰影。門診醫生給予阿奇黴素0.5 g/d，體溫無下降趨勢，咳嗽、咳痰無好轉。

　　1. 患者應如何診斷並怎樣選擇治療？

　　患者初始抗感染治療失敗，但病史等臨床資料支持CAP診斷，此時應注意分析CAP的病原菌。一般青年人無基礎疾病患者的CAP病原菌以革蘭陽性球菌和非典型病原體為主，且我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥比例高，故治療可選擇第1代或第2代頭孢菌素聯合大環內酯類藥，或使用呼吸喹諾酮類藥。

　　2. 診治CAP時還須注意什麼？

　　診治時還須考慮到患者的並發症情況，尤其65歲以上老年人，是否合並COPD、糖尿病、心力衰竭、口服糖皮質激素、意識障礙、過去的1年內是否有住院史、過去的數月內是否曾應用抗菌藥物等。所有年齡和多種人群的肺炎患者一旦合並惡性疾病、肝腎疾病或還在接受免疫抑製治療，都可增加合並症的風險。[未完待續，接《社區下呼吸道感染的處理2》]