為了更好地推動慢性阻塞性肺疾病（COPD）治療領域的發展，搭建一個形式新穎、互動性強的學術平台，促進呼吸領域臨床醫師互相交流和學習，2012年伊始《國際呼吸雜誌》聯合美國胸科醫師學會（ACCP）在全國範圍內舉辦了“COPD案例解讀大賽”學術活動，該活動得到了葛蘭素史克（中國）投資有限公司的大力支持。經過轟轟烈烈的全國80個城市的百場初賽、複賽，19位青年才俊從300位選手中脫穎而出，參加了2012年8月17-19日在海濱城市大連舉行的半決賽。

　　會議特邀複旦大學附屬中山醫院白春學教授、北京協和醫院蔡柏薔教授、中南大學湘雅醫院胡成平教授、大連醫科大學附屬一院張中和教授擔任主席，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院黃紹光教授、北京大學第三醫院姚婉貞教授、北京大學第三醫院賀蓓教授、廣州醫學院第一附屬醫院鄭勁平教授、四川大學華西醫院文富強教授、第三軍醫大學西南醫院楊和平教授擔任評委並作了精彩點評。此外，文富強教授和賀蓓教授針對COPD的治療分別作了精彩的專題報告。現對半決賽的精彩內容作簡要回顧以飧讀者。

　　病例精選：深刻認識COPD急性加重，預防未來風險

　　病史簡介 患者男性，63歲。以“反複咳嗽、咳痰10餘年，氣促3年”就診。10餘年前，患者出現反複咳嗽、咳痰。3年前診斷COPD，給予戒煙並吸入複方異丙托溴銨治療，活動後氣促有所好轉。近1月仍有咳嗽、咳痰症狀，偶有活動後胸悶不適，吸入複方異丙托溴銨後症狀可緩解，為進一步診治於我院就診。過去1年有1次COPD急性加重病史。以往有吸煙史30年，20支/天。母親有慢性支氣管炎（慢支炎）。

　　查體和輔助檢查 神清，呼吸21次/分，血氧飽和度（SpO2）95%；桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及幹濕囉音；心率78次/分，律齊。

　　血常規:白細胞計數（WBC）6.8×109/L，中性粒細胞計數（N）65.7%，血小板計數（PLT）208×109/L，血紅蛋白（Hb）119 g/L；COPD評估測試（CAT）評分12分；第1秒鍾用力呼氣容積（FEV1）1.67 L，FEV1/用力肺活量（FVC）48.3%，吸入支氣管擴張劑後，FEV1上升到1.86 L，FEV1/FVC為52.6%，中重度阻塞性通氣功能障礙。

　　診斷 COPD；綜合評估為B級（低風險，多症狀）。

　　診療經過 入院給予噻托溴銨18 μg qd吸入，沙丁胺醇2吸（按需吸入），定期隨訪。隨訪3個月中，患者發生2次COPD急性加重。詳細追問病史發現，首診前1年除有1次明顯的COPD急性加重外，約還有2次自覺咳嗽、咳痰明顯增多，自認為是感冒，服用抗生素加沙丁胺醇治療後症狀好轉，並未重視也未向醫生報告。在詳細詢問病史的基礎上，重新評估患者的綜合風險為D級（高風險，多症狀）。

　　調整治療方案為沙美特羅/氟替卡鬆（舒利迭）50/500 μg每日2次，每次1吸，吸後漱口；複方異丙托溴銨2吸（按需治療）。定期隨訪9個月，無COPD急性加重，CAT評分降至8分，肺功能有改善。（病例提供：廣州醫學院第一附屬醫院秦茵茵）

　　點評 該例患者最初綜合評估B級，采用單純支氣管擴張劑效果不佳，進一步追問病史並重新綜合評估為D級。對於D級患者，COPD全球創議（GOLD）2011推薦吸入性糖皮質激素（ICS）聯合長效β2激動劑（LABA）或長效抗膽堿能藥物（LAMA）。該例患者已用過LAMA，且效果不佳，在短期內多次急性加重，改用沙美特羅/氟替卡鬆治療，效果良好，顯著降低了急性加重風險。該病例提示了兩點重要信息：① 臨床中對於急性加重評估診斷的重要性，目前國內外專家建議采用“基於症狀”和“基於事件”聯合評估可避免急性加重的漏診；② 該病例證實了沙美特羅/氟替卡鬆具有廣泛抗炎作用，從而顯著緩解症狀、減少急性加重。

　　深刻認識COPD急性加重：GOLD 2011解讀

　　賀蓓教授強調了急性加重的重要性，她指出急性加重是一種“急性起病過程”，是“症狀惡化超出日常的變異，且導致需要改變藥物治療”。急性加重的本質是在COPD慢性炎症的基礎上發生的急性炎症加重（圖1）。在防治策略上，COPD急性加重的治療強調減少當前影響，並預防未來發生急性加重的風險。國際上有基於症狀或事件定義COPD急性加重的2種常用方法，目前推薦二者聯用以降低急性加重的漏診率。同時，賀蓓教授指出隻有控製好COPD穩定期炎症，才能有效預防急性加重。

　　研究顯示，單用支氣管擴張劑和單用ICS均能預防急性加重，但兩者聯合的ICS/LABA比單藥治療有更好的預防急性加重的作用。TORCH研究已顯示，與單用沙美特羅或氟替卡鬆相比，沙美特羅/氟替卡鬆治療3年顯著減少中重度COPD急性加重風險；沙美特羅/氟替卡鬆治療的支氣管黏膜活檢研究和TORCH研究均顯示，沙美特羅/氟替卡鬆應用3個月即可在顯著改善炎症的同時顯著減少急性加重，TORCH研究中顯示的這一作用持續3年，且無論患者既往是否有急性加重病史。基於可靠的循證證據，GOLD 2011明確推薦ICS/LABA用於未來高風險COPD患者的一線治療選擇。

　　ICS/LABA更好地實現COPD穩定期治療目標

　　文富強教授指出，GOLD 2011強調COPD穩定期治療目標非但要控製患者當前症狀，還應降低未來風險，如減少急性加重發生的風險。我們需要為患者選擇個體化的治療方案以期達到治療目標。

　　研究表明，沙美特羅和氟替卡鬆能分別針對COPD發病機製中的多個環節進行針對性治療，協同互補，可達到1+1＞2的效果。與單用長效支氣管擴張劑相比，沙美特羅/氟替卡鬆能更有效改善肺功能和肺過度充氣，更好地緩解呼吸困難，提高運動耐量，改善生活質量，減少中重度急性加重。

　　關於高風險COPD患者的治療選擇，文富強教授從直接證據和間接證據兩個方麵對ICS/LABA和單一支氣管擴張劑進行了深入剖析。直接證據方麵，INSPIRE研究是唯一一項頭對頭比較ICS/LABA與LAMA療效的研究。為期2年、國際多中心、隨機雙盲、平行對照研究的結果顯示，沙美特羅/氟替卡鬆組較噻托溴銨組顯著降低死亡風險52%（P=0.012），且生活質量也顯著優於噻托溴銨組，在治療6個月時即呈顯著差異，且一直維持至研究結束。此外，一些間接循證證據也為臨床用藥選擇提供了思路。TORCH研究顯示沙美特羅/氟替卡鬆50/500組較安慰劑組降低急性加重風險高達25%（P＜0.001），NNT=4（即每4例COPD患者使用沙美特羅/氟替卡鬆治療可預防1次急性加重發生）；而在UPLIFT亞組分析中，噻托溴銨組較安慰劑組降低急性加重風險15%（P＝0.08），NNT=12（圖2）。

　　因此，無論從直接證據還是從間接證據考量，ICS/LABA在生活質量、生存率、急性加重的預防方麵均顯著優於LAMA，這或許與ICS/LABA針對炎症這一核心病因密切相關。

　　總之，COPD最優化治療包括兩個方麵——控製症狀和減少未來風險。COPD急性加重與炎症的存在及炎症的加劇密切相關，通過穩定期積極充分的抗炎治療減少COPD急性加重風險是COPD治療的核心。目前已有循證醫學證據證實，臨床醫生可以通過使用沙美特羅/氟替卡鬆聯合製劑廣泛且充分抗炎從而持續緩解症狀，減少COPD急性加重，降低未來風險。